C2/2007L Störning i trycksättning av trafikflygplan under flygning 8.1.2007

En allvarlig incident inträffade 2007.01.08 klockan 05:25 för ett trafikflygplan av typ MD-90-30 på flygnivå 350 under Blue1 AB:s reguljärflygning från Helsingfors till Uleåborg, när en störning uppstod i flygplanets trycksättningssystem. På grund av störningen i trycksättning framkom syregasmaskerna i kabinen och kabinpersonalen och passagerarna använde dem. Piloterna använde syregasmaskerna i cockpit. Centralen för undersökning av olyckor tillsatte 2007.01.09 genom beslutet C 2/2007 L en undersökningskommission att utreda fallet. Som undersökningskommissionens ordförande tillsattes utredare Tapani Vänttinen och som medlem Vesa Kokkonen. Undersökningskommissionen tillfrågade Filosofie doktor Päivikki Eskelinen-Rönkä som sakkunnig till undersökningen av cockpitinspelningen.

Den automatiska regleringen av kabinens ventilationssystem i MD-90 flygplanet var defekt och man var tvungen att använda den enbart med manuell styrning. Ventilationssystemet i cockpit var satt på manuell styrning. Under flygningen frös uppenbarligen båda ventilationssystemens vattenavskiljare, eftersom vid manuell styrning är deras förebyggande av isbildning mindre effektivt än vid automatfunktion. Överskottsluft producerad av motorerna räckte inte till att upprätthålla den nödvändiga trycksättningen då effekten minskades vid ankomst av marschflygnivå. Piloterna märkte att den gulbruna FLOW-lampa, som indikerar den otillräckliga trycksättningsförmågan, tändes och att kabinens tryckhöjd steg till 10000 fot. De begärde klarering till flygnivå 210 (21000 fot) och påbörjade minskningen av höjd. Efter en stund tändes den röda CABIN ALT -lampa, som varnar för kabinens tryckhöjd. CABIN ALT -lampan släcktes dock efter en stund orsakad av ett fel i tryckgivaren. När kabinens tryckhöjd steg till 14000 fot kom kabinens syregasmaskerna fram. Passagerarna och kabinbesättningen använde syregasmasker till flygnivå 100. Cockpitbesättningen använde syregasmasker en del av tiden till flygnivå 100. Inflygning och landning till Uleåborg skedde normalt.

Det konstaterades under undersökningen, att det fanns ett fel i temperaturregleringsventilen i kabinens ventilationssystem (RIGHT TEMPERATURE CONTROL VALVE), vatten kontroll ventilen (35°F WATER CONTROL VALVE) och i CABIN ALT -tryckgivaren. Efter ferryflygningen från Uleåborg till Helsingfors konstaterades att vattenavskiljaren till kabinens ventilationssystem fortsatt var frusen.

Orsaker till den allvarliga incidenten var felet i vatten kontroll ventilen och temperaturregleringsventilen till kabinens ventilationssystem samt användningen av båda ventilationssystem i manuell mod, varvid sannolikheten för frysning av vattenavskiljaren utökar. Piloterna hade inte fått entydig information om systemens frysningsproblem. Piloterna följde inte konsekvent CABIN ALT/ Rapid decompression -checklistan. Som bidragande orsak till detta kan ha medverkat slocknandet av CABIN ALT -lampan på grund av felfunktion.

Undersökningskommissionen gav fyra säkerhetsrekommendationer. Flygbolaget rekommenderas att förändra ventilationssystemet så, att sannolikheten för frysning av vattenavskiljare minskar. Flygbolaget rekommenderas följa instruktion i flyghandboken (OM-B) beträffande operation av ventilationssystemet. Flygbolaget borde också utöka piloternas typ- och påbyggnadsskolning beträffande identifiering och skötsel av ovannämnda störningstillstånden. Bolaget rekommenderas ytterligare att utrusta defekta system med klistermärken, som placeras i cockpit för att signalera felfunktion. Bolaget rekommenderas värdera kabinpersonalens verksamhet- och rörelseförmåga beträffande fel i flygplanets trycksystem.

C2/2007L Rapport (pdf, 0.72 Mt)