C1/2007L Risksituation vid misslyckat anflygningsförsök till Seinäjoki 1.1.2007

I luftrummet ovanför Seinäjoki flygstation inträffade 1.1.2007 klockan 17.50–18.30 lokal tid en tillbud, när ett trafikflygplan av typ ATR 42 tillhörigt Finncomm Airlines Oy, beteckning WBA205S gjorde flera misslyckade anflygningsförsök till Seinäjoki. Flygplanets system gav flera varningar under anflygningar. Till slut flögs maskinen till reservflygfältet i Vasa. Centralen för undersökning av olyckor tillsatte en haveriutredning, till ordförande utsågs utredare Jouko Koskimies samt som medlemmar utredare Hannu Melaranta, utredare DI Markku Roschier sam samt som expert FD, tal och ljud analytiker Päivikki Eskelinen-Rönkä.

Flygplanet startade i Helsingfors klockan 17.15 och flög mot Seinäjoki på flygnivå 200. Styrmannen fungerade som flygförare. Vid Seinäjoki växlade molnigheten mellan 500 och 1500 fot och det snöade något. Markvinden var 120 grader 10–12 knop, maximalt 18 knop. Vindriktningen på 3000 fot var 160 grader och hastigheten 30 knop.

Klockan 17.48 kom flygplanet till Seinäjoki yttermarkören (PSJ) på bana 32 och fortsatte via locator O med NDB-anflygning mot bana 14. På finalen omkring åtta kilometer från tröskeln hamnade flygplanet på för låg höjd och fick en EGPWS-varning. Styrmannen gjorde en upptagning. I väntläge hamnade flygplanet åter för lågt och fick en ny EGPWS-varning. Efter upptagning, vid sväng till finalen minskade hastigheten, autopiloten kopplades bort och stick pusher-funktionen aktiverades. Besättningen antog att det var ett elektriskt fel och de steg till höjden av 7000 fot (2100 meter) för att klara ut orsaken av störningen. När inget fel hittades, återgick de till fyr PSJ i väntläge. Vid höjdminskningen hamnade flygplanet åter för lågt och fick en tredje EGPWS-varning. Efter en stund upptäcker besättningen, att styrmannens höjdmätare felaktigt var inställd på 1013,2 hPa. Kaptenens höjdmätare var inställd på Seinäjoki QNH 978 hPa. Styrmannen påbörjade inflygning via circling till bana 14. Under medvindsdelen gavs ytterligare en varning för fel flygläge. I slutsvängen mot finalen lutade flygplanet ungefär 50 grader och flygplanets system gav varning för alltför stor lutning. Efter upptagningen flygplanet flög slutligen i riktning 050 grader, då den istället skulle ha flugit 130 grader mot fyren PSJ. Klockan 18.29 begärde och fick kaptenen klarering till Vasa, där man landade 18.50.

Vid undersökningen konstaterades, att besättningen var felaktigt sammansatt. Kaptenen hade flugit med ATR ungefär 50 timmar och styrmannen ungefär 80 timmar. Enligt bolagets bestämmelser besättningen var oerfaren även med hänsyn taget till att kaptenens totala flygerfarenhet var över 3500 timmar. Vid förberedelserna besättningen fick bråttom. Inflygningskontrollen var bristfällig och styrmannens höjdmätare blev kvar på standardinställningen 1 013,2 hPa. På grund av fel tryckvärde planet flög 950 fot för låg. Vid NDB-anflygningen mot bana 14 hamnade flygplanet därför på höjden 345 fot (105 meter) från markytan och varningssystemet aktiverades. Den andra varningen hade samma orsak. Då flygplanet var som lägst på 425 fot (130 meter). Vid den fortsatta inflygningen minskade flygplanets hastighet så att stick pusher-funktionen aktiverades. Flygplanets avisningssystem var påslaget, vilket gjorde att flygplanets stallvarnare aktiverades vid högre hastighet och vid en lägre anfallsvinkel än normalt. Flygplanets flyghöjd var som lägst ungefär 1250 fot (385 meter).

EGPWS-varningarna orsakades av en farligt låg flyghöjd. Stallvarningen och stick pusherfunktionen utlöstes på grund av minskande hastighet och snabbt ökande anfallsvinkel. Vid circlingen blev flygplanets lutning för stor, vilket berodde på att styrmannen var trött och att uppmärksamheten minskades. Analysen av flygregistreringsanordningarna visade att besättningens samarbete (CRM) var bristfälligt, många kontroller utelämnades, kännedomen om flygplanets system var dålig och anflygningsmetoder följdes inte helt.

För att klarlägga händelsens bakgrundsfaktorer undersöktes flygbolagets verksamhet med avseende på företagets kvalitetssystem, utbildningssystem, organisation, ledningsstruktur och säkerhetskultur. Vid undersökningen framkom, att det fanns brister i alla dessa avseenden. Företaget hade inte kunnat anpassa sig till de nya krav som ställdes på företaget i samband med utvidgningen av verksamheten. Under tiden som undersökningen pågått, har företaget dock vidtagit rättelseåtgärder. Haveriutredningen utfärdade tre säkerhetsrekommendationer.

Men direkta orsaken till tillbudet ansågs vara en händelsekedja, som orsakades av felaktig höjdmätaretryckinställning, besättningens bristande uppfattning om situationen och dålig kännedom om det aktuella läget. Som bidragande orsaker nämndes brister i det växande företagets utbildningssystem, organisation, kvalitetssystem och säkerhetskultur.

C1/2007L Rapport (pdf, 2.37 Mt)