C4/2006L Motorstopp vid start och nödlandning vid Joensuu flygstation 24.3.2006

Fredagen den 24 mars 2006 ungefär klockan 17:10 inträffade vid Joensuu flygstation en skada i flygverksamheten, där ett flygplan OH-CVB av typen Cessna 172P, ägd av Tervalentäjät rf, skadades. Piloten, som befann sig ensam i flygplanet, klarade sig med lindriga skador. Centralen för undersökning av olyckor tillsatte 2006.04.04 med sitt beslut C 4/2006 L en haverikommission. Till dess ordförande utnämndes ledande utredare Esko Lähteenmäki och till medlemmar utredarna Hans Tefke och Tuukka Takala.

För flygplanet utfördes en 200 timmars service och en årlig tillsyn före skadan. Vid service byttes till motorn bland annat givaren för oljetrycket. Bytet av givaren förutsatte frigörandet av laddtryckslangen ovanpå motorn eller åtminstone öppnandet av fastsättningen av slangens främre ända. I detta fall öppnade mekanikern slangens främre ända och bytte givaren. Han började efter bytet underhålla ett annat flygplan och bad en annan mekaniker att binda fast givarens trådar och sätta fast den frigjorda slangen. När mekanikern höll på att sätta fast slangens främre ända iakttog han att det uppstod spänning i slangen, varför han löste den bakre slangklamman (en vanlig slangklamma, som spänns med en skruvmejsel). Efter slangens montering förglömdes den bakre klamman lös. Då arbeten hade blivit färdiga kontrollerade den mekaniker, som hade påbörjat underhållsarbetet, arbetet med ögonmått varvid klammorna syntes vara åtdragna. Flygplanets motor provkördes och flygplanet överlämnades till piloten.

Provkörningen förblev kort, eftersom platsen för provkörningen var så pass hal, att flygplanet inte stannade vid sin plats under provkörningen med full effekt. Provkörningstiden med full effekt varar enligt underhållsinstruktionen 30 sekunder. Enligt motortillverkaren är en fullödig provkörning viktig och, enligt tillverkarens uppfattning, skulle bland annat en lös förglömd koppling av laddtrycksslangen öppnas.

Vid starten när flygplanet var i stigning ungefär vid 300 ft höjd öppnades den lös förglömda laddtryckslangens koppling, gummislangen sögs tilltäppt och motorn stannade omedelbart. Piloten gjorde en nödlandning utanför startbanan i främre sektorn i en snödriva. Under landningsrullningen föll flygplanet omkull.

Orsaken till skadan var motorstoppen vid början av stigningen. Startbanan räckte inte till en nödlandning eftersom piloten hade påbörjat starten halvvägs av startbanan. Motorn stannade då en koppling av laddstryckslangen hade förglömts lös och öppnats. Den lös förglömda klamman hade inte iakttagits varken i slutinspektionen eller i motorns provkörning.

Haverikommissionen framför två flygsäkerhetsrekommendationer. I den första rekommenderas, att motortillverkaren och underhållarna skulle segla slangklammorna med en färgmarkering eller med låstråd så att man enkelt kan se de öppnade kopplingarna vid slutkontrollen av service. Som den andra rekommenderar haverikommissionen, att man skulle påbörja starten med enmotoriga flygplan vid början av startbanan även om minimum kravet för startsträckan, förutsatt av flyghandboken, skulle uppfyllas tidigare.

C4/2006L Rapport (pdf, 0.85 Mt)