C3/2006L Incident vid landningen av ett passagerarflygplan vid Helsingfors-Vanda flygstation 20.2.2006

Vid Helsingfors-Vanda flygfält I Finland inträffade 20.2.2006 klockan 11:36 UTC en incident, när två av huvudlandställens fyra däck gick sönder vid landningen av Finnairs flygplan, som hade varit på en reguljär flygning från Warszawa till Helsingfors. Centralen för undersökning av olyckor tillsatte genom sitt beslut C 3/2006 L en undersökningskommission att undersöka fallet. Som undersökningskommissionens ordförande utnämndes undersökare Markus Bergman och som medlem Tapani Vänttinen.

Vid infarten till Helsingfors använde piloterna av misstag spaken för nöd/parkeringsbroms i stället för luftbromsen. Trots att den använda spaken frigjordes lämnades bromstrycket på i en av planets två parkeringsbromskretsar på grund av ett tekniskt fel. Det pålämnade bromstrycket orsakade att de yttre däcken i planets huvudlandställ gick sönder under landningsrullningen. Incidenten orsakade inte några personskador eller skador på flygplanet utöver att däcken gick sönder.

I undersökningarna konstaterades brister i flygplanets nöd/parkeringsbromssystem, flygplanets indikerings- och varningssystem samt flygbolagets instruktioner och piloternas verksamhet.

Orsaken till incidenten var ett tekniskt fel i flygplanets nöd/parkeringsbromssystem. Bidragande orsaker till incidenten var ett pilotfel vid användningen av bromsarna och det, att flygplanets indikerings- och varningssystem inte gav piloterna tillräcklig information om det tekniska felet samt det, att piloterna glömde, att nöd/parkeringsbromsens indikeringsljus hade kvarstått att lysa. En bidragande orsak till incidenten var också det, att nöd/parkeringbromsens onormala funktion hade rapporterats i flygplanets tekniska journal tidigare vid två tillfällen genom en kommentar i stället för en felrapportering. En kommentar förutsatte inte några omedelbara felsökningsåtgärder av den tekniska personalen.

Undersökningskommissionen gav tre säkerhetsrekommendationer. Flygplanstillverkaren rekommenderas att förändra nöd/parkeringsbromssystemets funktion så, att systemet inte kan kvarstå trycksatt när flygplanet är i luften med frigjord bromsspak och/eller att publicera en procedur för piloterna som möjliggör att nollställa kvarstående trycket i nöd/parkeringsbromssystemet under flygningen utan att riskera flygsäkerheten. Flygplanstillverkaren rekommenderas att förändra funktionen av det för piloterna avsedda indikerings- och varningssystemet, ansluten till nöd/parkeringsbromsen, på ett sådant sätt, att piloterna får tillräcklig information om systemets tillstånd och möjliga fel då flygplanet är i luften. Flygbolaget rekommenderas att ge entydiga instruktioner för att rapportera fel i flygplan och för att göra tekniska kommentarer.

C3/2006L Rapport (pdf, 1.33 Mt)