C7/2005L Fällning av passagerartrappan i Rovaniemi 14.12.2005

Genom beslutet C 7/2005L tillsatte Centralen för undersökning av olyckor den 15.12.2005 en haveriutredning för att undersöka händelsen. Till ordförande utsågs utredaren Jussi Haila och som medlem utredaren Kari Siitonen. Storbritanniens haverikommission underrättades om utredningen.

Efter att flygplanet stannat hade markpersonalen satt stoppklossar på båda sidor om det vänstra däcket i nosstället och det vänstra huvudställets vänstra däck samt skjutit fram passagerartrappan till den främre passagerardörren L1. Passagerarna började kliva ut ur planet utmed trappan. Flygplanets styrman kom ut ur flygplanet och gav ett överenskommet tecken till kaptenen i styrhytten efter att han kontrollerat att stoppklossarna var på plats. Kaptenen hade stigit upp från sin stol och lossade flygmaskinens parkeringsbroms. På höger sida om flygplanet hade en tankbil kört fram, och chauffören hade anslutit tankslangen till anslutningen i flygplanets högra vinge. Styrmannen ställde in de erforderliga tankningsvärdena på flygplanets tankningspanel och gav tankbilens chaufför tillstånd att påbörja tankningen. Framför flygplanets främre fraktlucka hade man kört fram en truck, och till den bakre luckan hade man kört fram ett bagageband. Markpersonalen hade påbörjat utlastningen av bagaget. En vattenservicebil hade kört fram under flygkroppens akterdel, på vänster sida. Servicebilens chaufför hade satt en vattenpåfyllningsslang i flygplanets anslutning.

Markpersonalen observerade att flygplanet rörde sig baklänges klockan 10.32.40. Tankbilens chaufför observerade att tankningsslangen spändes och släppte den säkerhetsbrytare han höll i, så att tankningen avbröts, men bränsleslangen slets loss från flygplanets vinge och anslutningen i vingen gick sönder. Lastningsförmannen och styrmannen försökte signalera till kaptenen i styrhytten att parkeringsbromsen skulle dras åt, men kaptenen var inte på sin plats. Han stod i den bakre delen av styrhytten vänd mot passageraravdelningen. Efter att han hört ljud från passagerardörren vände han sig mot styrhytten och drog åt parkeringsbromsen. Samtidigt anmälde flygledningen per radio att flygplanet rörde sig. Tankbilens chaufför och en av lastarna hade gått under det rullande flygplanet på vänster sida och försökte skjuta in stoppklossar bakom däcken på vänster huvudställ, men stoppklossarna gled på det isiga underlaget och flygplanets rörelse kunde inte stoppas. Flygplanet stoppades först, när kaptenen drog åt parkeringsbromsen. När flygplanet rörde sig baklänges, rörde sig dörröppningen mot passagerartrappans baksida och trappans räcke fastnade i den öppna passagerardörren, så att trappan fälldes av flygplanets rörelse. Passagerartrappans andra räcke slog i flygplanets dörr och skadade den. Det fanns 7-10 personer på trappan när den började falla. De flesta hann lämna trappan, men i trappans övre del fanns en familj, föräldrarna och två barn under tio år som ramlade med trappan och skadades lindrigt.

Flygplanet började röra sig från uppställningsplatsen på grund av lutningen. Lutningen överskrider det enligt normerna största tillåtna värdet för uppställningsplatser. Stoppklossarna kunde inte hålla flygplanet på plats, utan de gled framför de snurrande däcken. Glidningen berodde på att uppställningsplatsen var hal, samt stoppklossarnas konstruktion och material. Flygplanets kapten använde parkeringsbromsen enligt den rutin som används när det finns risk för att bromsarna kan frysa. Flygplanets tillverkare har dock även publicerat en rutin för normal användning, som anger att parkeringsbromsen får vara åtdragen om uppställningsplatsen är hal. Flygbolaget har efter denna händelse redan under utredningens gång ändrat instruktionerna till sina piloter.

Det konstaterades, det finns utrymme för förbättringar i övervakningen av markpersonalens arbete. Rovaniemi flygplats hade inte träffat de avtal som luftfartbestämmelserna förutsätter, med de företag som arbetar med markservice på flygplatsen och hade inte övervakat företagens verksamhet. Luftfartsmyndigheten hade inte heller utfört tillsynsåtgärder avseende markservicen. Flygbolaget hade nyligen börjat operera på Rovaniemi. Bolaget hade inte kontrollerat verksamheten inom markservicen på Rovaniemi och hade inte till serviceföretaget överlämnat alla de handböcker som omnämns i avtalet mellan företagen.

Haveriutredningen utfärdade åtta säkerhetsrekommendationer.

C7/2005L Rapport (pdf, 1.97 Mt)