C3/2005L Flygsäkerhetsäventyrande incident på Helsingfors-Vanda flygstation 14.7.2005

Vid Helsingfors-Vanda flygstation inträffade 14.7.2005 en flygsäkerhetsäventyrande incident, då flygvapnets Redigo RG-1 flygplan gjorde en start i strid mot flygledningens klarering mot Golden Air Flyg Ab:s Saab 2000 trafikflygplan, som befann sig i final till landningsbana 15. Centralen för undersökning av olyckor påbörjade 18.7.2005 en incidentundersökning om fallet. Genom beslut C 3/2005 L tillsattes en haverikommission att undersöka fallet med specialundersökningsman Hannu Melaranta från Centralen för undersökning av olyckor som ordförande och Pekka Kuoppala från Flygkrigsskolan som medlem.

Piloten hade anlänt från Kauhava till Helsingfors-Vanda flygstation cirka en halv timme tidigare. Flygförberedelserna hade gjorts i Kauhava före transportflygningen till Helsingfors-Vanda. Före återflygningen fick piloten en normal VFR-klarering, enligt vilken han skulle lämna Helsingfors-Vanda närområde via anmälningsstället ”Kolis”. Som avgångsstartbana gavs initiellt startbana 22R. Efter en stund föreslog flygledningen att man skulle använda startbana 15:s korsning YF för starten, som piloten accepterade. Klareringen för start från bana 15 gavs med en instruktion att utföra en vänster sväng efter starten. Starten utfördes dock från bana 33. Samtidigt närmade sig ett trafikflygplan från omvänd riktning. Flygledningen beordrade Redigos pilot att göra en höger sväng och gav efter detta åt det närmande trafikflygplanet tillstånd för landning till bana 15.

Flygplanens exakta avstånd kunde inte klaras upp i utredningen. Enligt befälhavaren i det närmande flygplanet var deras avstånd från tröskeln på startbana 15 cirka 2,3 nautiska mil. Man försökte utreda händelsernas förlopp med hjälp av piloternas intervjuer och registreringen av flygledningens radiotrafik. I utredningen fästes uppmärksamhet bland annat vid flygutbildningen av Redigos pilot samt arrangemanget och instruktionerna av flygserviceverksamhet. Även Redigo pilotens flygtrim granskades baserat på hans berättelse. Det framgick i undersökningen, att pilotens utbildning hade framskridit normalt, men att hans flygtrim med ifrågavarande flygplanstypen var tämligen ringa. Man hade ansett i skolflygningsdivisionen behövligt att flyga en extra skolflygning till Helsingfors-Vanda flygstation, därför att verksamheten där var mer krävande än annan flygverksamhet. Skolflygningen var inte inkluderad i flygskolningsprogrammen.

Incidentens primära orsak var en felaktig uppfattning om startbanan som skulle användas för starten. Flygningens inriktning med höger sväng mot VFR-anmälningsplatsen i nordost har bidragit till detta. Den initiellt erhållna flygledningsklareringen från bana 22R har möjligen tillstyrkt denna uppfattning. Som bidragande orsaker kan anses att pilotens flygtrim under den senaste tiden med ifrågavarande flygplanstyp och hans erfarenhet av flygning vid Helsingfors-Vanda var ringa. Som påföljd av dessa skäl kan kontrollerna före flygningen ha krävt hans uppmärksamhet i den grad, att den förändrade flygledningsklareringen lämnades åt mindre uppmärksamhet. Pilotens vakenhet hade dessutom kunnat minska.

Haverikommissionen gav en flygsäkerhetsrekommendation. Haverikommissionen rekommenderade, att man skulle identifiera i flygvapnets flygserviceverksamhet de drag i verksamhetsmiljön, som ställer fler krav än vanligt för piloternas utbildningsnivå och den senaste tidens erfarenhet och flygtrim. Dessa krav borde tas i beaktande i flygutbildningen så, att piloterna skulle ha tillräckliga förutsättningar att uppföra uppdraget. Detta borde vid behov säkerställas med skolflygningar.

Undersökningsrapporten skickades till flygvapnet för utlåtande, samt till Luftfartsförvaltningen och Luftfartsverket för kommentarer.

C3/2005L Rapport (pdf, 0.74 Mt)