B6/2005L Incident vid Kuopio flygstation 17.12.2005

Vid Kuopio flygstation inträffade lördagen den 17 december 2005 ungefär klockan 11:17 finsk tid en incident med ett Saab 2000 och ett ATR 72 flygplan, opererade respektivt av flygbolagen Blue1 och Aero Airlines. Saab 2000 med anropskod BLF246 taxade ut på startbanan samtidigt som ATR 72:n med anropskod EAY503, efter att ha fått klartecken för landning, höll på med inflygningen för landning till samma bana. De båda flygplanen var på en regelbunden passagerarflygning och hade sammanlagt 63 passagerare och 8 besättningsmän. Centralen för undersökning av olyckor tillsatte genom sitt beslut nr B 6/2005 L en undersökningskommission att utreda incidenten. Till dess ordförande utnämdes undersökningsman Juhani Hipeli och som medlem undersökningsman Martti Lantela.

BLF246 påbörjade taxningen enligt trafikledningens klargörande för taxning från plattan längs taxibanan till hållplats F för startbana 33. Samtidigt ledde trafikledaren med radar EAY503, på väg från Helsingfors till Kuopio, till en ILS-inflygning till bana 33. Flygledaren i flygplatskontrollen förlorade siktkontakten till det taxande flygplanet på grund av snöfallet redan betydligt tidigare än vid hållplatsen. Efter att ha fått nya friktionsvärden för banan, uppmätta av friktionsmätningsbilen, läste flygledaren i flygplatskontrollen värden för den taxande BLF246. Startbanans första tredje del var mycket hal på grund av is på startbanan samt påfallande snö, friktionskoefficienten var endast 0,16. Bromsningseffekten var god på de övriga delarna av banan. På grund av halkan gjorde besättningen på BLF246 en förnyad betraktelse av prestandavärden och avbröt taxningen en aning före korsningen av taxibana E. Då förutsättningarna för starten hade klarnat beslöt befälhavaren till BLF246 att påbörja starten från ändan av startbana 33 och fortsatte taxningen mot hållplats F. Besättningen upprepade tekniken för en start från en hal startbana under rullningen. Befälhavaren för BLF246 taxade, utan att han själv eller styrmannen märkte något, förbi hållplats F till startplatsen för bana 33, där styrmannen gav med radio anmälan om beredskap för start. Eftersom EAY503 hade fått klartecken för landning redan något tidigare, beordrade flygledaren i flygplatskontrollen för det en upptagning, efter att ha fått bekräftat via radio, att BLF246 befann sig vid startposition 33 i stället för hållplats 33.

Det fästes uppmärksamhet i undersökningen vid de snabbt förändrande förhållanden av vädret och startbanan. Det uppstod en uppfattning att det fanns bland det naturliga snöfallet dimmoln, som hade uppstått vid skapandet av konstgjord snö till Kasurila slalombacke och drivit med vinden till flygfältet. Snö och iskristaller, som hade fallit ned ifrån dimman, försämrade sikten lokalt. De relativt stora förändringarna av friktionskoefficienten speciellt vid södra delen av startbanan kan förklaras av snö, fallen på is, och möjligen också av snöns särart. Den glesa uppdateringen av friktionsvärden vid den automatiska servicen av väderleksinformation vid terminalområdet kan leda till felaktig information vid varierande förhållanden. Det framgick också i undersökningen, att den checklista, som används i cockpitarbetet, inte stöttar piloter i ihågkommandet av rullningsgränsen erhållen av trafikledningen och att man inte använde en operativ planering för flygningen som stöd för minnet.

Incidenten uppstod som följd av en ökad arbetsbelastning av kabinbesättningen på BLF246 under taxningen. Den ökade arbetsbelastningen uppstod på grund av en förnyad planering av starten. Koncentreringen till planeringen ledde till försummelser i uppföljandet av taxning och radiotrafik. Som följ av detta taxade de ut på startbanan i motsats till trafikledningens klartecken för rullning. EAY503, som hade fått klartecken för landning, var på inflygning till samma startbana.

Som bidragande orsaker fanns snabbt förändrande förhållanden av vädret och startbanan. I det kraftiga snöfallet skapade på startbanan den fallna snön en halka, som tvingade besättningen på BLF246 att omvärdera prestandan vid starten fortfarande under taxningen.

Undersökningskommissionen framför, att Luftfartsförvaltningen vidtar åtgärder för att förändra trafikledningsprocedurerna till sådana, att den första klareringen för avgående trafik alltid ges som längst till hållplatsen vid startbanan. Således taxning till startbanan eller korsning av startbanan skulle alltid förutsätta ett nytt klartecken för taxning. Den andra rekommendationen är att Luftfartsförvaltningen vidtar åtgärder för att förändra krav på checklistor som används ombord på flygplan så att de innehåller taxning till startbanan.

B6/2005L Rapport (pdf, 1.9 Mt)