C3/2004L Risksituation av Vinka vid landningen över ett arresteringsnät i Kauhava 23.2.2004

Måndagen 23.02.2004 klockan 09:40 finsk tid inträffade vid flygstationen i Kauhava en incident, där Flygvapnets Vinka grundskolningsflygplan under en VFR sträckflygning landade över ett arresteringsnät som var på väg upp. Centralen för undersökning av olyckor beslöt 10.03.2004 att sätta igång en tjänstemannautredning för att klarlägga händelsen. Som undersökningens ordförande utnämndes undersökningsman Tarmo Kulmala och som medlem major Veli-Matti Ketola.

Flygplanets registreringsbeteckning var VN-5 och radiotelefonanropet var M-62. Flygplanet gav sig iväg från Tampere-Pirkkala på morgon klockan 08:38. Med på flygningen fanns befälhavare, en annan pilot samt en passagerare. I Kauhava klargjorde flygledaren planet till höger bas av bana 35. Därifrån inriktade planet sig till finalen som nummer två efter ett framför landande övningsjaktflygplan. Piloten flög slutet av finalen på låg höjd och försökte landa kort efter tröskeln för att spara rullningssträckan och den tid, som banan är upptagen. Flygledaren hade avsikt att byta landningsriktnigen strax efter landningen av M-62. Därför skulle arresteringsnätet framför tröskeln av bana 35 lyftas upp. Flygledaren påbörjade dock lyftningen innan M-62 hade passerat nätet. Piloten uppmärksammade det stigande nätet, väjde uppåt och landade längre ut på startbanan. Flygledaren gjorde av händelsen enligt Trafiktjänstavdelningens föreskrift en avvikelse- och incidentrapport (PHI), som är avsedd endast för internt bruk. Han skickade inte en anmälan om händelsen, där flygsäkerheten hade riskerats, till Luftfartsinspektionen enligt bestämmelser för civil luftfart GEN M 1-4. Planets pilot anmälde händelsen till Flygvapnets system för flyg- och störningsrapportering. Som följd av dessa anmälningsförfaranden sattes undersökningen igång först när Centralen för undersökningen av olyckor fick uppgifter om händelsen ifrån Flygstaben 8-10.3.2004. Fördröjningen av informationsflödet, orsakad av användningen av PHI-anmälan, och de med undersökningen parallella PHI och GEN M 1-4 behandlingarna av ärendet av Trafiktjänstavdelningen och slutsatserna ingår i undersökningen.

I undersökningen klargjordes flygplatskontrollens verksamhet i säkringen av flygplanets landning före bytet av landningsriktningen, karaktären av trafiken, flygoperativa metoder och pilotens och flygledarens anmälningsförfaranden. Dessutom klargjordes åtgärder och slutsatser, baserat på anmälningarna, och uppkomsten av fördröjningen i informationen till Luftfartinspektionen och Centralen för undersökning av olyckor. Det konstaterades en brist i flygledarnas arbetsmetoder i konstaterandet och säkringen av landningen. Användningssätten av händelserapporteringarna var inte förenliga med Luftfartinspektionens eller Trafiktjänstavdelningens föreskrifter och det fanns motstridigheter i de talrika instruktioner, som var givna till ATS personal.

Incidenten uppstod som följd av en för tidig lyftning av arresteringsnätet. Det gjordes utan att säkra positionen av det sist landande flygplanet. Som bidragande faktorer fanns trafikens karaktär, en ”påtvingande” Intensitet i radiotrafiken, oanvändandet av kapaciteten av en annan flygledare i tornet och ”föregripande” i bytet av startbanans riktning. Fördröjningen i påbörjan av undersökningen förorsakades av anmälningsförfarandet som stred mot föreskrifterna.

Säkerhetsrekommendationer framförs ej.

Kommentarer, erhållna för manuskriptet av undersökningsrapporten, har delvis beaktats i den slutgiltiga rapporten.

C3/2004L Rapport (pdf, 0.56 Mt)