B2/2004L Flygolycka i Pieksämäki 24.7.2005

Onsdagen 16.6.2004 ungefär klockan 18.05 finsk tid inträffade en flygolycka vid Naarajärvi i Pieksänmaa, där ett flygplan OH-CFG av typen Cessna A188, opererad av Flygklubb Joonatan rf, störtade i marken under en provflygning. Planets pilot förolyckades svårt vid islaget i marken. Flygplanet förstördes. Centralen för undersökning av olyckor tillsatte 17.06.2004 genom sitt beslut nr B 2/2004 L en haverikommission för att undersöka olyckshändelsen. Till ordförande utsågs utredare Juhani Hipeli och till medlem flygplansmekaniker Hans Tefke.

Vid förberedandet av flygplanet för flygningen hade piloten inte tillgång till nyckeln till flygplanets dörrar. Han beslöt att öppna den ena dörren genom att avlägsna de säkerhetsnålsliknande gångjärnstapparna till dörrens nedre gångjärn, varvid dörren öppnades vid sin nedre kant. Dörrens låsningshandtag och hänglås fanns vid dörrens övre kant. Det var meningen att hänglåset inklusive sina mekanismer skulle avlägsnas före flygningen, men på plats fanns inte än de behövliga verktygen. När piloten hade stigit in i cockpit, satte en annan pilot från utsidan gångjärnstappen till dörrens främre gångjärn delvis på plats. Till en början avsåg piloten att enbart starta och provköra motorn. Efter en framgångsrik provkörning beslöt piloten att flyga provflygningen omgående. Starten tog plats från bana 33 vid flygplatsen i Pieksämäki. Efter initialstigningen anslöt piloten till vänster medvindslinjen på en höjd av cirka 600 fot. Vid slutet av en tämligen smalflugen medvindslinje fällde han ut klaffarna till ett läge av 10°. Efter påbörjad bassväng kände piloten hur flygplanet ryckte till, varefter det rollade kraftigt åt vänster och nosen tippade nedåt. Flygplanet störtade i en utdikad kärr i en brant vinkel och förstördes. Efter säkerhetsbältens avbrott slungades piloten ut genom vindrutan och förolyckades allvarligt.

Trots att flygplanet förstördes vid islaget i marken, kunde i praktiken alla delar undersökas. Båda dörrarna till cockpit var låsta med hänglås. Vänstra dörrens främre gångjärnstapp var delvis på plats, den bakre fattades helt. Planets styrorgan var intakt och klaffarna var 10° nedfällda. Motorns tändkablar var i dåligt skick och en av tändstiften var inte funktionsduglig. Läckaget i en av motorns cylindrar var klart utanför översynstolerans. Felen har inte haft en märkbar effekt till motorns funktion. Propellern hade roterat och motorn var troligtvis i gång under islagsögonblicket. Det konstaterades inte något till olyckan medverkande tekniskt fel och inte heller några tecken för driftstörning.

Det framgick i undersökningen, att piloten begav sig iväg till flygningen oförberedd baserat på tankar, som uppstod under framskridandet av situationen. Beslutet påverkades troligtvis både av tidpunkten vid den begynnande kvällen och det ostadiga vädret, varvid de för den senare kvällen planerade ferryflygningarnas prestationstryck orsakade en känsla av brådska. Därför begav sig piloten iväg till flygningen med ett flygplan, där dörren var bristfälligt fastsatt. Enligt haverikommissionens uppfattning var i pilotens förfarande mest centralt ur olyckans synvinkel det, att uppföljningen och kontrollen av farten misslyckades på grund av flera faktorer, som störde piloten. Utöver brådskan bidrog bland annat dörrens glipande, dålig flygtrim med typen, det smalflugna landningsvarvet och kraftiga cockpitljud. Dörrens glipande fäste troligtvis pilotens uppmärksamhet. Som följd av detta kunde piloten minska farten för att begränsa glipandet och korta av landningsvarvet för att komma tidigare till landningen. Piloten kunde hålla fast dörren med ena handen, varvid kontrollen av flygplanet försvårades. Den dåliga flygtrimmen och det smalflugna landningsvarvet, då bassvängen måste göras brantare än vanligt, försvårade troligtvis bevarandet av flygplanets attityd och fart. De för flygplanstypen specifikt kraftiga cockpitljuden kunde ge en felaktig känsla av det utnyttjade pådraget och flygplanets hastighet.

Orsaken till olyckan var minskningen av flyghastigheten, förorsakad av det bristfälliga uppföljandet och kontrollen av farten, som ledde till förlorandet av flygplanets kontroll och stall vid landningsvarvets baslinje. Vid den rådande flyghöjden kunde piloten inte förmå att räta upp flygplanet från störtdykningen och islaget i marken var oundvikligt.

Haverikommissionen framförde inga säkerhetsrekommendationer.

B2/2004L Rapport (pdf, 0.96 Mt)