C10/2003L Taxningsolycka på Helsingfors-Vanda flygplats 6.12.2003

Onsdagen den 6.12.2003 på Helsingfors-Vanda flygplats tog vänstra motorn på ett trafikflygplan av typen Airbus A319 i passagerarbryggan 24 när planet taxade in mot dockningsstationen. Planet, med registerbeteckningen OH-LVH, ägs och användes av Finnair Abp. Centralen för undersökning av olyckor utnämnde i sitt beslut C 10/2003 L Heikki Tenhovuori till ordförande för undersökningskommissionen och Arto Nissinen och Toivo Vitikka till medlemmar i kommissionen.

Planet kom från ett tidtabellsenligt reguljärflyg AY804 från München och inledde taxningen mot dockningsstationen i APIS-styrning. Gate-tjänstemannen i arbetsskiftet startade samtidigt, med automatstyrningen, körningen av passagerarbryggan från det han trodde var grundläget mot bryggans väntplats för plantypen i fråga. Passagerarbryggan var dock inte i det rätta grundläget och rörde sig därför avsevärt längre ut från den programenliga väntplatsen mot planet som närmade sig. Planets vänstra motor tog i passagerarbryggan när distansindikatorn på APIS-displayen ännu visade två streck kvar att gå, vilket motsvarar en återstående sträcka på omkring 1,2 m.

Vid undersökningarna kom det fram att programlogiken för den automatiska körningen av bryggan innehöll brister i identifieringen och utvisningen av störningssituationer i längdstyrningen. Av denna anledning råkade bryggan komma i maximiposition, dvs. 4,2 m längre ut, än vad den enligt den valda programmeringen borde ha kommit.

Passagerarbryggan gick ut i sin fulla längd och förbi den rätta väntplatsen beroende på en funktionsstörning i det automatiska styrsystemet. De faktorer som medverkade till olyckshändelsen var följande: 1) Dubbla standarder för praxis att använda bryggan och för hanteringen av störnings- och felsituationer hade uppkommit. Den ena motsvarade den officiella utbildningen och den andra var ett verksamhetssätt som utformats och blivit praxis vid den dagliga användningen. 2) Det fanns brister i utbildningen av den personal som körde bryggan, i anvisningarna för användningen och för uppföljningen av fel och störningssituationer. 3) Utbildningen av rangeringsmännen (marshallerna), som utredde störningar och fattade besluten om användningen efter sådana utredningar, var otillräcklig för hanteringen av fel på bryggan och identifieringen av säkerhetsrisker. 4) Ansvarsorganisationerna hade inte auditerat bruksmetoderna och anvisningarna för eller funktionen hos brygga 24. 5) Ansvarspersonerna för organisationerna har haft avvikande uppfattningar om tekniken i brygga 24 och om körningspraxisen.

Undersökningskommissionen ger följande säkerhetsrekommendationer: 1) Luftfartsstyrelsen bör genomföra ett indikeringssystem som övervakar bryggornas position och som fungerar genom APIS-systemet. 2) Luftfartsverket bör utreda möjligheterna att förbättra den tekniska tillförlitligheten av bryggans styrsystem så att identifieringen av bryggans läge är under kontroll oberoende av fel i apparaturen eller funktionsstörningar. 3) Helsingfors-Vanda flygplats bör uppdatera bruksanvisningarna för brygga 24 och se till att de kontinuerligt står till personalens förfogande. Dessutom bör en checklista utarbetas för dem som använder bryggan för att möjliggöra en snabb repetition av uppgiften att köra bryggan, varav också framgår de säkerhetsanvisningar som gäller gaten i fråga. 4) Helsingfors-Vanda flygplats bör utarbeta en metod genom vilken alla tekniska fel och problem vid användningen av bryggfunktionen samlas upp i ett uppföljningsregister för analys efter bestämda tidsintervall. Alla olika funktionsområden som gäller bryggan bör tas med inom ramen för den interna auditeringen. 5) Helsingfors-Vanda flygplats bör ge dem som arbetar som tekniska stödpersoner för användarna tillräcklig utbildning i hanteringen av störningssituationer med bryggorna. 6) Finnair bör se till att gate-tjänstemännen anvisas uppgiften att köra brygga 24 i tillräckligt god tid på förhand.

C10/2003L Rapport (pdf, 1.23 Mt)