Redogörelse för en passagerares fallolycka på Jyväskylä flygplats 12.1.2024

HÄNDELSER

Finnair Abp:s flyg AY289 från Helsingfors till Jyväskylä den 12 januari 2024, som opererades av Nordic Regional Airlines Ab (Norra), landade cirka klockan 00.50. Passagerarflygplanet av typen ATR 72-500 stannade på plattan. Motorerna stängdes av cirka klockan 01.00.

Markpersonalen kom till planets bakdörr och meddelade flygplanets kabinpersonal att bakdörren kan öppnas utan hinder. Informationen förmedlades genom att tillämpa normal praxis, dvs. knacka på den stängda dörren.

Eftersom dörren inte genast öppnades, upprepades knackningen. En medlem av kabinpersonalen väntade på att lampan för användning av säkerhetsbälte skulle slockna, så att hen kunde öppna dörren.

I samband med att motorerna stängdes av tändes nödbelysningen i kabinen tillfälligt. Belysningen blev normal igen och lampan för användning av säkerhetsbälte slocknade i kabinen. En medlem av kabinpersonalen som arbetade i planets bakre del öppnade kabinens bakdörr.

Vid dörren finns en passagerartrappa inklusive trappräcken som är fast installerad vid dörren. Efter att dörren öppnats verkade trappräckena vara i normalt användningsskick och passagerarna började lämna planet. De första passagerarna som lämnade planet använde inte det främre räcket. Det främre räcket trycktes nedåt när en passagerare kom i kontakt med det, men passageraren drog räcket tillbaka uppåt.

Den femte passageraren som lämnade planet hade en jacka och bagage i vänster hand när hen kom till kabinens dörr. Hen tog tag i det främre räcket med höger hand cirka 30–40 cm från räckets övre kant och började gå ned för trapporna. Då vek sig plötsligt det främre räcket, passageraren förlorade balansen och föll med huvudet och sidan före från det översta trappsteget ända ner till plattan.

Medlemmen av kabinpersonalen som arbetade i planets bakre del såg inte händelsen på grund av en passagerare som befann sig framför, men hörde ljudet som fallet orsakade.

En medlem av markpersonalen som arbetade vid planets främre lastrum upptäckte snabbt vad som hänt, liksom den fjärde passageraren som lämnade planet. Båda gick fram för att hjälpa passageraren som fallit, och därefter anlände även en annan passagerare och en annan medlem av markpersonalen till platsen. Markpersonalen anmälde händelsen till nödcentralen klockan 01.03 och nödcentralen skickade en prehospital akutsjukvårdsenhet till platsen.

Under tiden informerade medlemmen av kabinpersonalen som arbetat i planets bakre del den övriga flygplansbesättningen om händelsen. En medlem av kabinpersonalen upptäckte att det främre räcket hade vikts ned, lyfte upp räcket och låste det så att det hölls på plats. Resten av passagerarna lämnade planet utan problem.

Innan den prehospitala akutsjukvårdsenheten anlände hade passageraren som fallit ledsagats till flygplatsens terminal för att vänta på hjälp. Den prehospitala akutsjukvårdsenheten anlände till objektet klockan 01.33 och transporterade den skadade till Mellersta Finlands centralsjukhus för fortsatt vård.

BAKGRUNDSINFORMATION
Passagerarna går in i och ut ur propellerturbinplanet ATR 72-500 via bakdörren. En brant trappa med ett trappräcke på båda sidorna är fast installerad vid bakdörren (bild 1).

I en normal situation förbereder kabinpersonalen trappans främre räcke med en s.k. snabblåsningstapp innan dörren öppnas. I en nödsituation ska låstappen bli kvar i sin förvaringsställning, så att det främre räcket faller ned när dörren öppnas och ger utrymme för en snabbare evakuering av kabinen (bild 2). Det bakre trappräcket öppnas alltid automatiskt för användning.

Enligt anvisningarna för kabinpersonalen ska det särskilt kontrolleras att låstappen är på plats i räckets låsningsmekanism och att räcket är låst i det övre läget innan passagerarna får gå ned för trappan. Snabblåsningstappens låsning ska alltid kontrolleras separat genom att dra i öglan i låstappens ände. Låstappen får inte lossna vid kontrollen.

I anvisningarna understryks också att en skadad eller felinstallerad låstapp kan leda till att räcket viks ned och passagerare skadas.

Användningen av dörren och anvisningarna med anknytning till användningen behandlas under den årliga repetitionsutbildningen för kabinpersonalen.

Det främre räckets låstapp är en del som överensstämmer med MS-standarden, vid vilken en cirka 40 cm lång röd signalflagga har fästs.

Under flygningen förvaras låstappen i upprätt position i sin förvaringsställning, som finns vid den övre delen av det främre räckets övre lodräta stöd (bild 3). När flygplanet har landat ska låstappen lösgöras från sin ställning och placeras i sidled i sitt fäste som finns på cirka 5 centimeters avstånd. Då låser sig räckets mekanism så att det främre räcket lyfts upp och hålls uppe på ett säkert sätt när dörren öppnas.

När flygningen inleds ska låstappen lösgöras från sitt fäste och flyttas till förvaringsställningen.

Flygplanstillverkaren har inte beskrivit rätt funktionssätt av räcket i underhållningsdokumentationen eller fastställt underhållskrav för kontroll av räckets funktion.

Det finns knappt med information om motsvarande händelser med anknytning till ATR-flygplan, men ATR har ursprungligen 2016 publicerat All Operators Message-meddelandet AOM 42/72/2016/11, som uppdaterades 2018. I detta meddelande beskrivs fall där snabblåsningstappen har lossnat, vilket har lett till passagerarskador. Som en följd av AOM-meddelandet har anvisningarna med anknytning till användningen av dörren ändrats och operatorerna uppmanats att utan dröjsmål byta ut låstappen till en annan typ med annorlunda låsning. Norra har genomfört dessa rekommendationer på vederbörligt sätt.

OBSERVATIONER
Olycksutredningscentralen genomförde en omfattande utredning av funktionen hos bakdörrarna i flygbolagets ATR 72-500-flygplan. I samband med detta framkom det att mekanismen i olycksplanets främre trappräcke inte fungerade som planerat. När dörren öppnades hölls räcket uppe nästan i sin normala position, trots att låstappen inte hade förts in i sitt fäste när det kontrollerades. Om räcket utsattes för belastning, vek det sig, precis som i olyckssituationen.

I granskningen framkom också att den röda signalflaggan alltid är i ungefär samma position oavsett om dörren är öppen eller stängd, eller låstappen är i sin förvaringsställning eller på plats i sitt fäste i mekanismen. Man kan alltså inte på ett tillförlitligt sätt se om räcket är säkert att använda eller inte genom att titta på flaggan.

På basis av granskningen glömde medlemmen av kabinpersonalen som arbetade vid den bakre dörren att kontrollera det främre räckets mekanism när dörren öppnades och hen lämnade kvar låstappen i sin förvaringsställning.

En bidragande faktor till glömskan kan ha varit den oklara lägesbilden, som berodde på att det knackade på dörren och nödbelysningen tändes, samt möjligen på faktorer med anknytning till vakenhetstillståndet vid den aktuella tidpunkten.

Olyckan möjliggjordes av att mekanismen i det aktuella flygplanets räcke var styv och räcket blev kvar i upprätt läge, dvs. det såg ut som att räcket var klart att använda. Närheten mellan låstappens korrekta och felaktiga placering påverkar möjligheten att visuellt observera om låsningen är aktiv eller inte.

I samband med redogörelsen fick man uppfattningen att det inte är helt ovanligt att kabinpersonal glömmer att sätta snabblåsningstappen på plats när dörren öppnas. Dessa händelser rapporteras dock inte på ett heltäckande sätt. Därför fås ingen information om fall där sådan glömska förekommer och därmed inga incitament att genomföra förbättringar. Till exempel kunde förvaringsställningens placering ändras så att det är genast uppenbart om låstappen inte är på plats då dörren öppnas. På samma sätt borde räck vars mekanism inte fungerar som avsett underhållas med låg tröskel, eftersom ett rätt fungerande räck faller ned och utgör därför inte denna typ av olycksrisk och fungerar som avsett i en nödsituation.

Anvisningarna för kabinpersonalen om användning av dörren och låstappen har inte en ändamålsenlig ordningsföljd för genomförandet. Därför stöder inte anvisningarna tillägnandet av ett tydligt förfarande som överensstämmer med reglerna.

Olycksutredningscentralen inleder ingen säkerhetsutredning av fallet, eftersom en säkerhetsutredning inte bedöms ge några betydande tilläggsuppgifter som främjar säkerheten. En motsvarande dörrmekanism används emellertid i både ATR 72- och ATR 42-flygplan och eftersom dessa flygplanstyper är vanliga inom den kommersiella flygtrafiken ger Olycksutredningscentralen följande uppmaningar:

• Flygplanstillverkaren (ATR) specificerar inspektions- och underhållskraven för driften av räcket.
• Operatörerna av dessa flygplan bör i samband med utvecklingen av sina underhållsprogram säkerställa att det främre räckets mekanism ständigt är i avsett funktionsskick, dvs. är tillräckligt känslig för aktivering.
• Flygplansbesättningens och underhållspersonalens medvetenhet bör ökas så att en felaktigt fungerande mekanism identifieras och rapporteras som ett fel.
• Rapporteringströskeln bör sänkas ytterligare så att information om olika typer av händelser som möjligen äventyrar säkerheten förmedlas på ett heltäckande sätt, även till flygplanstillverkaren.
• Anvisningarna för kabinpersonalen om användningen av dörren och låstappen bör granskas och förtydligas.

Ytterligare information:

Ledande utredare Janne Kotiranta, tfn. 02951 50703