L2022-03 • Bakdörren i ett flygplan lossnade under en utbildningsflygning öster om Björneborg 19.8.2022

‍Låsningen till bakdörren i ett fyrsitsigt flygplan av typen Diamond DA42 öppnades kort efter att planet lyft från Björneborgs flygplats för en utbildningsflygning den 19 augusti 2022. Besättningen försökte låsa dörren på nytt, vilket ledde till att den öppnades och slets loss från flygplanet. Flygplanet hölls under kontroll trots att dörren lossnat och landade utan problem på Björneborgs flygplats. En flyglärare och två elever befann sig i flygplanet.

Flygningen var en av de första för eleverna, och därför hade stängning och låsning av bakdörren ännu inte blivit rutin. Dessutom låstes dörren samtidigt från både utsidan och insidan under förberedelserna för flygningen, vilket ledde till att rollerna i situationen blev oklara.

Observationen att låsningen hade öppnats gjordes av en person som satt på bakbänken. Överraskningsmomentet ledde till att man reagerade snabbt och intuitivt på situationen och försökte låsa dörren på nytt. Observationen att låsningen öppnats, i stället för en varning via det normala varningssystemet, ledde för sin del till att checklistan inte lästes. Varningar som går via systemet styr till användning av checklistorna och således till att en planerad handlingsmodell följs.

Det finns inget tillförlitligt sätt att säkerställa en fullständig låsning av dörren visuellt via handtaget eller med hjälp av varningssystemet, vilket innebär att låsningen lätt genomförs bristfälligt.

Globalt har det inte varit sällsynt att bakdörrens låsning öppnas under en flygning med flygplanstyperna DA40 och DA42. Organisationerna som använder flygplanen och besättningarna i cockpit har dock inte varit medvetna om problemen med anknytning till låsningen av dörren. Tidigare genomförda tekniska modifikationer och uppdateringar av piloternas checklistor har inte löst problemet, vilket Europeiska byrån för luftfartssäkerhet (EASA) hade reagerat på 2010. Effekterna av korrigerande åtgärder med anknytning till sådant som observerats vara kritiskt för säkerheten har följts upp bristfälligt.

Olycksutredningscentralen gav fyra säkerhetsrekommendationer för att undvika motsvarande olyckor och minska skadorna.

Uppföljning av effektiviteten hos korrigerande åtgärder i EASA:s luftvärdighetsdirektiv

• Europeiska unionens byrå för luftfartssäkerhet följer upp och säkerställer att åtgärderna i byråns luftvärdighetsdirektiv har tillräcklig och önskad effekt.

Dörrens låsningsmekanism och varningssystemet

• Diamond Aircraft Industries modifierar dörrens låsningsmekanism så att den enkelt kan låsas fullständigt och på ett sätt som är lätt för användarna att kontrollera. Även varningssystemet ska reagera om låsningen inte är fullständig.

• EASA säkerställer att innehavarna av typgodkännande regelbundet informerar användarna om upprepade eller allvarliga säkerhetsobservationer med anknytning till användningen av flygplanstypen.

• Innehavaren av typgodkännandet (Diamond Aircraft Industries) säkerställer att varningsmärkningarna, texten i flyghandboken och metoderna för modellerna DA40 och DA42 är tillräckliga för att vägleda användaren att agera på rätt sätt när det gäller bakdörren, vilken kräver särskild noggrannhet.