L2021-05 Affärsflygplan kolliderade med lyktstolpe på Kemi-Torneå flygplats 5.12.2021
En beställningsflygning opererad av Air Charter Scotland Ltd skulle avgå från Kemi-Torneå till Edinburgh på eftermiddagen den 5 december 2021. Piloterna anlände till flygplatsen i god tid för att förbereda flygplanet av typen Cessna C560XL för returflygningen. Flygplanet hade stått på plattan i kallt vinterväder i cirka tre dygn. Eftersom flygplatsen inte hade de värmare som behövdes, måste flygplanet värmas med planets egna jetmotorer.
I början av uppvärmningen meddelade systemet föraren om ett fel i det hydrauliska bromssystemet och systemets termosäkring utlöstes. Uppvärmningen fortsattes och termosäkringen kopplades fast på nytt. Under uppvärmningen ökades motoreffekten på de olika sidorna i tur och ordning för systemtester. I samband med detta började flygplanet plötsligt röra på sig. Föraren försökte bromsa, men bromsarna fungerade inte. Efter att flygplanet hade rullat en kort sträcka, kolliderade planets vänstra vinge med en lyktstolpe som fanns vid kanten av plattan. Olyckan orsakade inga personskador.
Piloterna hade inspekterat planet utvändigt före uppvärmningen. De upptäckte inte att huvudlandningsställen saknade bromsklossar. Bromsklossen vid nosstället räckte inte för att hålla flygplanet på plats på den snötäckta plattan när effekten ökades. Enligt marktjänstbolagets verksamhetsanvisningar ska bromsklossar placeras ut även vid huvudlandningsstället på övernattande flygplan, men detta gjordes inte och piloterna informerades inte heller om att bromsklossarna saknades.
Flygplanet hade också ett fungerande pneumatiskt nödbromssystem, men föraren använde inte systemet trots att det hade funnits tid för det. Besättningen saknade vinterutrustning som lämpade sig för sträng köld. De frös när skydden skulle avlägsnas och under uppvärmningen, vilket möjligen försämrade deras fysiska och psykiska prestationsförmåga.
Bromssystemets termosäkring hade utlösts flera gånger. Piloterna kopplade fast säkringen upprepade gånger. Systemets varningslampa som indikerade ett fel lyste under hela uppvärmningen. Den utlösta termosäkringen och varningslampan var ett tecken på att ett fel uppstått i systemet, men felet utreddes inte i tillräcklig utsträckning.
Flygbolaget hade inte genomfört någon omfattande säkerhetskontroll av vinterförhållandena på destinationen före flygningen. Flygbolagets ledning hade oklara ansvarsområden, vilket bidrog till att riskfaktorerna i vinterförhållandena inte beaktades.
Olycksutredningscentralen rekommenderar att
1) Air Charter Scotland Ltd dokumenterar och implementerar kriterier som definierar behovet av en säkerhetsbedömning. Ifall kriterierna uppfylls ska de ansvariga personerna alltid utarbeta en riskbedömning som omfattar alla funktioner med anknytning till säkerhetsbedömning. [2022-S32].
2) Transport- och kommunikationsverket i fråga om marktjänstbolagens kontroller fäster vikt vid ledningssystemets prestationsförmåga och egenkontrollen av överensstämmelsen med kraven. [2022-S33]
Publicerad 8.12.2022