L2021-02 Förlorad kontroll över fraktflygplan vid rullning på Helsingfors-Vanda flygplats 21.2.2021

Finnairs flygplan av typen Airbus A350 som var på väg på en fraktflygning gled delvis ut från en hal taxibana vid Helsingfors-Vanda flygplats den 21 februari 2021 kl. 18.07. Avsikten var att flygplanet skulle transportera frakt till Tokyo.

Omständigheterna som gjorde att tillbudet utvecklades uppstod på grund av att vinterunderhållspersonalen vid Helsingfors-Vanda flygplats hade minskats med cirka hälften i slutet av 2020 som en följd av COVID-19-pandemin och den minskade flygtrafiken. Detta ledde till problem med halkhanteringen och säkerhetsavvikelser. Innehavaren av en flygplats ska även vid förändringar såsom en pandemi klara av att garantera säkerheten för flygtrafiken på flygplatsområdet eller vid behov stänga delar av flygplatsområdet. Den säkra verksamheten i svåra väderförhållanden ska inte vila enbart på flygplansbesättningarnas prestationsförmåga.

Flygplatsens innehavare hade i praktiken på egen hand ansvarat för bedömningen och hanteringen av en betydande organisationsförändring för att anpassa sig till pandemin. Flygplatsens innehavare hade inte inlett tillräckliga åtgärder för att hantera de risker som upptäckts i innehavarens riskbedömning och inte heller reagerat i tillräcklig utsträckning på de säkerhetsavvikelser som uppstått. Även luftfartsmyndighetens roll som tillsynsmyndighet framhävs i samband med betydande förändringar i verksamhetsmiljön. Myndigheten ska ingripa på ett föregripande sätt i riskhanteringen som utförs av de aktörer som omfattas av tillsynen.

Flygplatsens platta, taxibanor och startbanor har haft olika underhållskriterier och -förfaranden. Anmälningsförfarandena för taxibanornas friktionsnivåer och omständigheter har varit mindre specifika än för startbanorna. Olyckor som beror på väderförhållandena kan inträffa på taxibanorna och plattorna trots de lägre hastigheterna. Grunderna för användbarheten hos dessa områden av flygplatsen borde omvärderas inom luftfarten.

Det hade uppstått en hög tröskel för flygplatsunderhållet att begränsa flygplatsens flygverksamhet till kärnområden där underhållets tillräcklighet kunde garanteras. Beslutsfattandet om stängning av delar av flygplatsen omfattades inte av något tydligt förfarande som kunde inledas till exempel i extrema väderförhållanden. I ett välutvecklat säkerhetshanteringssystem ska det finnas förfaranden för hantering av avvikande och utmanande situationer.

Luftfartsorganisationerna har haft svårigheter att identifiera förlorad kontroll över flygplan på flygplatsområdet som allvarliga tillbud. Detta har lett till att inga verksamhetsmetoder enligt anvisningarna har inletts, att man har agerat enligt ett fritt förfarande och att informationsförmedlingen inte har skötts på vederbörligt sätt. Verksamhetsanvisningarna borde styra aktörerna att identifiera avvikande situationers rätta karaktär. Anvisningarna borde också innehålla förfaranden vid förändringar i klassificeringen av en situation.

Färdskrivarna säkrades inte på vederbörligt sätt efter tillbudet, eftersom tillbudets allvarlighet inte uppfattades. Flygplanets besättning hade inte heller några praktiska anvisningar om säkrande av ljudregistratorn i cockpit. Det är viktigt att granska informationen i ljudregistratorn i cockpit för att kunna utreda orsakerna till en händelse och således utveckla säkerheten.

Olycksutredningscentralen rekommenderar att

• Finavia Abp utvecklar tydliga beslutskriterier och förfaranden för stängning av flygplatsområdet eller delar av det på grund av väderförhållanden eller för säkerställande av förutsättningarna för säker användning av flygplatsområdet eller dess delar.

• Transport- och kommunikationsverket utvecklar effektiva åtgärder för att övervaka de luftfartsorganisationer som omfattas av tillsynen vid snabba och betydande förändringar samt för att stöda organisationernas nuvarande övervakningsförfaranden som baserar sig på egenövervakning.

• Transport- och kommunikationsverket säkerställer att flygbolagens praktiska verksamhetsanvisningar inkluderar säkrande av färdskrivarna.