L2021- 01 Förlorad kontroll över flygplan vid landningsrullning under skolflygning på Lahtis-Vesivehmaa flygplats 7.2.2021

En vintereftermiddag den 7 februari 2021 tränade en elev tillsammans med sin flyglärare på landning med ett Cessna 150-flygplan vid Lahtis-Vesivehmaa flygplats. Dagen var mulen och det fanns snö på landningsbanan, vilket gjorde det svårt att urskilja landningsbanans kanter. Eftersom det blåste från höger sett från landningsriktningen flögs planet ända fram till markstötningen med nosen snett framåt mot höger. Under landningsaccelerationen vid go around-landningen fokuserade flygläraren på lägesindikatorerna för landningsklaffarna och ingen av piloterna upptäckte att flygplanet drev mot höger. Ingen av piloterna styrde planet i riktning med landningsbanan, vilket innebar att planet stötte i snövallen vid landningsbanans högra kant och roterade upp och ned. Inga personskador uppstod, men planet skadades i flygodugligt skick.

Efter olyckan körde bilar ut på landningsbanan och olycksplatsen började röjas utan att någon anmälan om händelsen hade gjorts till flygtrafiktjänsten och Olycksutredningscentralen. Medan röjningsverksamheten pågick närmade sig två flygplan flygplatsen. Det första flygplanets pilot landade efter att ha bedömt att det fanns utrymme på landningsbanan för en säker landning trots bilarna och människorna. Det andra flygplanet som närmade sig väntade i luften på att landningsbanan skulle bli ledig innan planet landade.

Under utredningen framkom det att iakttagandet av flygskolans egen verksamhetsanvisning för olyckssituationer (ERP) hade varit bristfälligt och att inga övningar i genomförandet hade ordnats. Flygskolan övervakade inte heller att elevens utbildning framskred på ett konsekvent sätt och man gick vidare till flygningar efter en knapphändig teoretisk del. Inlärningsresultatet var inte optimalt, eftersom eleven inte hade någon teoretisk grund för det som tränades under flygningarna. Dessutom ledde den tillåtna avvikelsen från genomförandeordningen för flygningsprogrammet till att eleven gick miste om väsentliga avsnitt som skulle ha förbättrat beredskapen för go around-landningar. Flygningen genomfördes i krävande vinterförhållanden med tanke på elevens utbildning och färdighetsnivå. Flygskolans riskanalys inkluderade risk för att köra ut från landningsbanan, men i de förebyggande åtgärderna hade inte vinterförhållandena på den oövervakade flygplatsen beaktats i tillräcklig utsträckning.

För att förbättra säkerheten rekommenderar Olycksutredningscentralen att:

• Transport- och kommunikationsverket informerar flygarna om anmälningsförfarandet enligt luftfartsanvisningen GEN T1-4 efter att en olycka eller ett allvarligt tillbud har inträffat. Dessutom rekommenderas det att flygarna påminns om rätt verksamhet för att trygga förutsättningarna för undersökning av ett olycksluftfartyg och olycksplatsen.

• Transport- och kommunikationsverket granskar aktualiteten hos flygutbildningsorganisationernas verksamhetsanvisningar för olyckssituationer, genomförandet av praktiska övningar, rätt anmälningsförfaranden och anvisningarna för tryggande av undersökningsförutsättningarna.

• Transport- och kommunikationsverket instruerar flygutbildningsorganisationer som opererar vid oövervakade flygplatser att granska och vid behov uppdatera sina riskanalyser i fråga om vinterförhållandenas inverkan. Dessutom rekommenderas det att Transport- och kommunikationsverket kontrollerar att de åtgärder för att hantera risknivån som ingår i riskanalyserna överförs till utbildningsorganisationernas handböcker och verksamhet.

• Europeiska byrån för luftfartssäkerhet (EASA) fastställer minimikraven för utbildningsprogrammen i fråga om elevernas teoretiska studier innan flygutbildningen inleds. Dessutom rekommenderas det att EASA fastställer att flygutbildningsorganisationerna ska definiera tydliga riskbedömningsbaserade motiveringar om avvikelse från flygordningen innan skedet för ensamflygningar inleds.