L2019-06 Olycka med ett ultralätt flygplan och en flygelev i Eura 8.9.2019

En flygelev var den 8 september 2019 som avslutning på en lång utbildningsdag på väg tillbaka till hemflygplatsen i Eura efter en distansflygning som eleven hade genomfört ensam. Planet var ett effektivt och snabbt Flight Design CTSW. Vid landningen sjönk planet plötsligt och studsade efter en kontakt med landningsbanan som var kraftigare än normalt. Eleven avbröt landningen och ökade motoreffekten till full effekt. Eleven drog styrspaken bakåt, vilket ledde till att flygplanets nos steg plötsligt, flygplanet tappade fart och lutade mot vänster. Flygplanet störtade i en skogsdunge intill flygplatsen och fick omfattande skador. Flygeleven klarade olyckan med lindriga skador.

Under olycksdagen var flygelevens ackumulerade flygtid över 5 timmar och flygsträckan 855 kilometer. Dagen hade innehållit distansflygningsövningar tillsammans med en lärare och slutligen en lång distansflygning på egen hand. Enligt utbildningsbokföringen hade eleven ingen tidigare erfarenhet av ensamflygningar. I den nationella luftfartsföreskriften TRG M1-7 definieras den maximala flygtiden för en elev under en flygdag, men de maximala flygtiderna gäller inte distansflygningar. Det faktum att distansflygningar inte beaktas möjliggör farligt långa utbildningsdagar. Flygdagarnas längd borde begränsas så att flygelevens inlärningsförmåga och vakenhet bibehålls.

Utbildning i flygning med ultralätta flygplan ges i flygklubbar på olika platser i Finland. I samband med utbildningen används ett utbildningsprogram som publicerats av Finlands Flygförbund och godkänts av Transport- och kommunikationsverket. Även om utbildningsprogrammet är förpliktande inom flygutbildningen och ska följas, förekommer det skillnader i det praktiska genomförandet mellan olika utbildningsorganisationer. Transport- och kommunikationsverket gör sällan övervakningsbesök vid utbildningsorganisationerna. Som egenkontroll förutsätts årlig rapportering till myndigheten. Det är absolut nödvändigt att säkerställa utbildningens kvalitet för att kunna garantera att god luftfartssed iakttas och bibehålls.

Den nuvarande utbildningen i flygning med ultralätta flygplan garanterar inte tillräcklig beredskap för ett säkert flygintresse. Utbildningskraven för ultralätt luftfart är mindre strikta jämfört med LAPL/PPL-utbildningar som följer EASA:s utbildningskrav. En grund för detta har bland annat varit att ultralätta flygplan är lättare, långsammare och mer lättflugna och inte orsakar någon stor fara för utomstående. I praktiken har de ultralätta flygplanens massor och överstegringshastigheter ökat under de senaste åren och det har blivit mer krävande att flyga dessa plan. De tillåtna massorna och överstegringshastigheterna håller på att utökas ytterligare i samband med ett pågående föreskriftsprojekt. Ultralätta flygplan skiljer sig inte längre från typgodkända flygplan, men de ultralätta flygplanen från 1970-1980-talen används fortfarande som grund för föreskrifterna, anvisningarna och utbildningsprogrammen.

I den verksamhetsmodell för säkerhetsarbetet inom sportflygningen som utarbetades som ett resultat av ett säkerhetsprojekt inom sportflygningen har ansvaret för säkerheten överförts till luftfartsorganisationen, men tillräckliga ekonomiska, personal- och kompetensresurser har inte reserverats för arbetet. Arbetet och behörigheterna har inte fördelats tydligt mellan olika aktörer. Myndigheten har system för analysering av avvikelser inom sportflygningen, men tyngdpunkten för säkerhetsarbetet ligger på den kommersiella luftfarten. Sportflygföreningarna har för sin del ingen aktuell åtkomst till uppgifterna i meddelandena om avvikelser och inte heller tillräckliga resurser för att behandla avvikelser. Grunden för en god säkerhetskultur är att aktörerna har kommit överens om en tydlig arbetsfördelning beträffande skötseln av uppgifter som är kritiska med tanke på säkerheten.

Olycksutredningscentralen rekommenderar att Transport- och kommunikationsverket

• modifierar luftfartsföreskriften TRG M1-7 så att flygutbildningen som ges till flygelever inte möjliggör alltför långa flygutbildningsdagar.

• tillsammans med Finlands Flygförbund och övriga aktörer inom sportflygningen utvecklar kvalitetssäkringen och säkerhetshanteringen inom utbildningsverksamheten så att de överenskomna utbildningskraven uppfylls i alla organisationer med nationellt utbildningstillstånd.

• förenhetligar utbildningskraven för flygning med ultralätta flygplan så att de motsvarar EASA:s LAPL-utbildningskrav.

• tillsammans med aktörerna inom sportflygningen förtydligar arbetsfördelningen för säkerhetsarbetet samt hur tillräckliga ekonomiska-, kompetens- och personalresurser kan garanteras för arbetet.

Rapport (på Finska) (pdf, 2.63 Mt)