Allvarligt tillbud som inträffade på Helsingfors-Vanda flygplats 18.1.2019

Fredagen 18.1.2019 ca kl. 17.15 landade Turkish Airlines flyg från Istanbul (Boeing 737-900) på landningsbana 22L vid Helsingfors-Vanda flygplats och en och en halv minut därefter Norwegian Air Internationals flyg från Krakow (Boeing 737 MAX). Trafiksituationen var normal med hänsyn till tidpunkten och sikten var god.

När flygledningen upptäckte att det plan som landat tidigare höll på att svänga bort från landningsbanan, gavs följande plan landningstillstånd, eftersom man med rimlig säkerhet kunde anta att det rådde tillräcklig separation när planet nådde tröskeln av landningsbanan. Dessutom gav flygledningen två SAS-plan (på rull-/förbindelsebanorna Y och ZD) tillstånd att korsa den aktiva landningsbanan 22L efter att Turkish Airlines plan hade landat, före Norwegians plan.

Turkish Airlines plan bromsade upp farten på landningsbanan mer än genomsnittligt och svängde in på utfartsbanan (ZJ) med en hastighet av 9 knop. Därefter bromsades hastigheten upp ytterligare och planet rullade på utfartsbanan med en hastighet av ca 4–5 knop. När Norwegians plan höll på att komma till tröskeln av landningsbanan, var det rullande planen redan helt och hållet på utfartsbanan. Landningsbanan var ledig sett från planet som skulle landa, och piloterna fokuserade på en säker landning. Samarbetet i förarkabinen förflöt bra.

Flygledningen kunde inte fortlöpande följa var Turkis Airlines plan rörde sig eftersom man höll uppmärksamheten på de två planen som skulle korsa landningsbanan. Att upptäcka en långsam rörelse och bedöma hastigheten är också svårt, både visuellt och med hjälp av markövervakningsradarn. Därför gjordes den nya lägesbedömningen av planet som lämnade landningsbanan och planet från andra riktningen i ett sent skede. Eftersom flygledningen inte var säker på huruvida Turkish Airlines plan var i rörelse över huvud taget, gav flygledningen Norwegian order om att avbryta inflygningen. Ordern bestod av ett kort radiomeddelande: “Go around, I say again, go around".

Denna order gavs i ett mycket sent skede ur planets synvinkel. Piloterna hörde inte ordern eftersom planets auto call-out-system samtidigt läste upp de återstående höjderna (50–30 fot) med 10 fots mellanrum. De högljudda automatiska meddelandena överröstade ordern om att avbryta inflygningen. Beträffande ton och styrka motsvarade meddelandena helt en normal radiotrafik. Planet som höll på att landa avbröt inte inflygningen utan landade normalt och avlägsnade sig från landningsbanan längs samma utfartsbana som föregående plan.

Utifrån undersökningen kan konstateras att en order om att avbryta inflygningen tjänar säkerheten på landningsbanorna och är en säkrande åtgärd bara om två villkor uppfylls, dvs. när flygledningen aktivt följer upp hur läget utvecklas och ger order om att avbryta inflygningen tillräckligt tidigt, och planet också följer den givna ordern.

Vid undersökningen observerades vidare att anvisningen om när en landningsbana är ledig efter att föregående plan har landat tolkas på olika sätt av olika grupper av flygledare i Finland. Enligt de allmänna principerna om säkerhetsledning får det inte finnas några motstridigheter mellan anvisningarna och det praktiska utförandet.

Olycksutredningscentralen rekommenderar att

- Transport- och kommunikationsverket tillsammans med de aktörer som tillhandahåller flygledningstjänster (ANS Finland) genomför en riskanalys som gäller landningstillstånd utfärdade enligt principen om rimlig säkerhet och som grundar sig på uppföljning under en längre tid. I analysen ska man ta fasta på utmaningarna i flygledningens verksamhet, eventuella följder om en order om att avbryta inflygningen inte iakttas samt andra risker som uppkommer i en sådan situation. Utifrån resultaten utvecklas det befintliga systemet så att den osäkerhet som beskrivs i villkoren minskar jämfört med dagsläget.

- de aktörer som tillhandahåller flygledningstjänster (ANS Finland) fäster uppmärksamhet vid hur flygledarna använder sin röst och med vilken ton och styrka kritiska order ska ges.

- Transport- och kommunikationsverket tillsammans med de aktörer som tillhandahåller flygledningstjänster (ANS Finland) ska sörja för att flygledningens praktiska arbete motsvarar anvisningarna och vid behov precisera den rikstäckande definitionen av när en landningsbana är fri

L2019-02 Rapport på Finska (pdf, 1.04 Mt)