L2019-01 Trafikflygplanet som under landningen hamnade i en snödriva i Nyslott 7.1.2019

Ett trafikflygplan körde av landningsbanan i landningsrullningen på Nyslott flygplats 7.1.2019 kl. 05.50. Det var fråga om lettiska RAF-AVIA-flygbolagets ferryflygning från Riga med ett flygplan av Saab 340B-typ. Inflygningen hade förlöpt normalt tills flygplanet överskred tröskeln till landningsbanan. I slutskedet av landningen flög flygplanet i 6-7 sekunder på några meters höjd, varmed landningspunkten förflyttade sig längre bort än normalt. Detta påverkades för sin del av överhastigheten efter tröskeln. Kaptenen landade flygplanet med en relativt stor vertikal hastighet. Flygplanet var då redan ovanpå snövallen på kanten av det renoverade området av landningsbanan. Trots pilotens justeringsrörelser hamnade flygplanet från landningsbanan i snödrivan. Flygplanet hade en cockpitbesättning på två personer och en flygmekaniker. Ingen skadade sig men flygplanet drabbades av betydande skador.

Cockpitbesättningen övervägde inte under något skede att avbryta landningen. Sidovindsbegränsningarna i flygbolagets operativa manualer (OM-A och OM-B) skiljde sig från varandra. Det var svårt att följa instruktionerna i praktiken.

Regionens jourhavande brandmästare fick inte information om olyckan trots anmälan till nödcentralen, eftersom det enligt bedömningen av situationen fanns inget behov av att larma räddningsväsendets enheter.

Ljudregistratorn i cockpiten hade inte spelat in något under flygningen i fråga och de tidigare inspelningarna som avlästs från minnet var till kvaliteten mycket dåliga. Färdregistratorns inspelningsprecision var dålig i jämförelse med moderna registratorer. Registratorns magnetband var slitet, vilket orsakade fel i inspelningen.

Flygbolagets verksamhet var inte till alla delar i enlighet med dess säkerhetshanteringssystem. I myndighetstillsynen upptäcker man inte alltid skillnaden mellan den säkerhetshantering som operatörerna utlovar och deras verkliga praxis.

Olyckan visar att trafiktillståndet och flygkoncessionen som EU-ländernas flygsäkerhetsmyndigheter beviljat inte garanterar en säkerhetsnivå av jämn kvalitet mellan flygbolagen. Med EU:s konkurrensregler som gäller flygtrafiken har man strävat efter att trygga ett så fritt deltagande som möjligt i konkurrensutsättningar, men till följd av detta kan säkerheten bli ouppmärksammad vid kriterierna för konkurrensutsättningen. Flygtrafikens konkurrensutsättare ställer inte nödvändigtvis säkerhetskriterier vid en konkurrensutsättning när denne aktar sig för att bryta mot EU:s konkurrensregler och för de operatörers rättegångsprocesser som förlorat konkurrensutsättningen. Kriterierna för konkurrensutsättningen är ofta priset och trafikens punktlighet. Flygtrafikens upphandlande parter har inte lämpliga och lätthanterliga mätare för att bedöma flygbolagens säkerhet. Även sådana parter som inte har omfattande kunskaper om flygbranschen kan fungera som upphandlare och konkurrensutsättare.

Olycksutredningscentralen rekommenderar att

• Transport- och kommunikationsverket utreder och ger anvisningar om hur säkerheten i operatörernas flygverksamhet och säkerhetshanteringens kapacitet kan användas som kriterier för flygtrafikens konkurrensutsättning med beaktande av EU-bestämmelserna.

• Europeiska kommissionen sköter om att man skapar ett förfarande där kapaciteten och säkerhetsnivån för operatörernas säkerhetshantering kan bedömas jämlikt i flygtrafikens konkurrensutsättningar.

• Europeiska unionens byrå för luftfartssäkerhet (EASA) försäkrar sig om att i de auditeringar som utförts av EU-staternas luftfartsmyndigheter omfattar granskningen av operatörer även säkerhetshanteringssystemens praktiska funktionsduglighet och kapacitet.

• Europeiska unionens byrå för luftfartssäkerhet (EASA) ställer en tidsgräns för användningen av flygregistratorer med inspelning på magnetband.

L2019-01 Rapport (på finska) (pdf, 1.88 Mt)