L2017-06 Evakuering av trafikflygplan på grund av rök i kabinen på Åbo flygplats 3.12.2017

Finnair Abp:s reguljärflygning FIN4NR utförd av Nordic Regional Airlines, från Helsingfors-Vanda flygplats till Göteborg 3.12.2017 landade på Åbo flygplats beroende på att rökbildning observerats under flygningen. Kaptenen beslutade att evakuera flygplanet efter landningen. Trafikflygplanet av typ Embraer ERJ 190-100LR hade 100 passagerare och fyra besättningsmedlemmar. Händelsen gav inte upphov till några personskador.

Efter starten upptäckte piloterna tryckvariationen i trycksystemet och dess automatiska funktion gav en felrapport. Snart upptäckte piloterna röklukt och kaptenen beslutade att återvända till Helsingfors-Vanda. Kaptenen utlyste nödläge när kabinchefen meddelade om röken och att "något brinner" i passagerarkabinen. En kort stund efter detta fick piloterna ett meddelande om fel i en av luftkonditioneringsenheterna (PACK 1 FAIL). Kaptenen utförde åtgärderna enligt checklistan och piloterna bestämde sig för att landa i Åbo i stället på Helsingfors-Vanda. Rök syntes även i förarkabinen, och piloterna tog på sig syrgasmaskerna. En av passagerarpersonalen försökte använda en huva som skyddar mot rök, med dess skyddspåse kunde inte öppnas.

Kaptenen beslutade att evakuera flygplanet på taxibanan, eftersom rökmängden tilltog. Kabinpersonalen instruerade passagerarna att lämna kvar handbagaget, men en del av passagerarna tog ändå med sig det. Flygplansdörrarna öppnades och samtidigt utlöstes även nödevakueringens rutschkanor. Även nödutgångarna vid vingarna öppnades, och en del passagerare gick ut på vingen. Räddningspersonalen beordrade passagerarna att gå tillbaka in i flygplanet och evakuera genom rutschkanorna, eftersom ingen brand kunde upptäckas inuti flygplanet.

Under den tekniska undersökningen konstaterades, att rökutvecklingen berodde på att glidlagren i den vänstra luftkonditioneringsenhetens kylanläggning (ACM) hade havererat. Apparatenheten hade monterats i flygplanet i samband med tillverkningen.

Under utredningen konstaterades också, att öppningen av rökhuvans skyddspåse krävde en kraft på ungefär 25 kg. Rökhuvan hade inte modifierats enligt tillverkarens frivilliga servicemeddelande, som hade underlättat öppning av påsen. Svårigheter att öppna skyddspåsen kan äventyra besättningsmedlemmarnas liv och hälsa.

Under utredningen framkom det, att enligt flygplatskontrolltjänstens larminstruktion bestäms brand och brandrisk som en risk för flygolycka. Inom till exempel Egentliga Finlands område leder enligt instruktionerna en anmälan om risk för flygolycka inte till att nödcentralen ökar beredskapen hos sjukhusen.

En del av passagerarna hade bara lätt klädsel och började frysa efter evakueringen, eftersom yttertemperaturen var ungefär tre grader. Flyttning av passagerarna från flygplatsens fältområde gjordes med bussar från Åbo lokaltrafik, som togs i bruk grundat på räddningslagen. Detta verksamhetssätt hade inte planerats eller övats i förväg. Under vissa väderförhållanden är det mycket viktigt att utan dröjsmål kunna evakuera passagerarna från olycksplatsen.

Olycksutredningscentralen rekommenderar följande:

• USA:s luftfartsmyndighet (FAA) utfärdar ett luftvärdighetsdirektiv angående en ändring som underlättar öppning av skyddspåsarna med nummer 119003 tillverkade av företaget B/E Aerospace Inc.

• Trafiksäkerhetsverket säkerställer, att flygplatsoperatörernas räddningsplaner uppmärksammar ett möjligt behov av att flytta passagerare på flygplatsområdet vid störningssituationer.

• Inrikesministeriet i samarbete med social- och hälsovårdsministeriet, Air Navigation Services Finland Oy och Nödcentralsverket säkerställer, att organisationernas instruktioner i samband med flygolyckor och tillbud samordnas. Samtidigt bör man uppmärksamma behovet av ändringar, särskilt angående larmets innehåll, larmrespons och kommunikation mellan organisationerna.

• Air Navigation Services Finland Oy ska precisera flygkontrolltjänstens larminstruktioner vid flygolyckor och olyckstillbud så, att nödsituationer som anmäls med nödsituationskod och med radio får samma klassning.

Utredningsrapport (på Finska) L2017-06 (pdf, 1.71 Mt) Bilaga 1: Enkät (pdf, 0.06 Mt)