L2016-03 Allvarligt tillbud på Helsingfors-Vanda flygplats 28.10.2016

Det allvarliga tillbudet på Helsingfors-Vanda flygplats uppstod när tornflygledaren gav ett rullande flygplan (FIN7PN) klarering att korsa bana 22L, där ett flygplan (SAS1706) som hade landat var under landningsrullning och ännu inte passerat korsningspunkten för flygplanens taxningsvägar. Vid tiden för händelsen var det livlig morgontrafik och flygledaren hade samtidigt ansvar för flera rullande flygplan som väntade på att få korsa bana 22L från väntplatserna Y, ZD eller ZG. Tornflygledaren förväxlade två flygplans positioner med varandra och gav ett plan på väg till väntplats ZG en klarering som var avsedd för ett plan på väg till väntplats ZD.

Piloterna i det flygplan som fått korsningstillstånd upptäckte ett flygplan som var under landningsrullning och bad flygledaren bekräfta klareringen de fått, varvid flygledaren korrigerade sitt misstag. Tornflygledningen hade inget tekniskt skyddsnät som skulle ha varnat flygledaren för det felaktiga beslutet.

På grund av terminalernas läge måste flygplan som avgår från Helsingfors-Vanda flygplats korsa bana 22L när startbanan är 22R. Banans korsningsställen har på flygplatskartan markerats som HotSpot-områden som kräver särskild uppmärksamhet. En säkerhetsgranskning av säkerhetseffekterna i anslutning till korsning av en aktiv startbana gjordes 2002.

Som stöd för flygledarna använder tornflygledningen vid Helsingfors-Vanda ett positionerings- och övervakningssystem, ett elektroniskt strippsystem och ett stoppljussystem. Enligt anvisningarna för flygledningen ska stoppljus inte användas på platser där flygplan regelbundet korsar banor.

Flygledarnas arbete är krävande säkerhetskritisk verksamhet. De är tvungna att fatta snabba beslut och göra prioriteringar mellan olika uppgifter. Målet är en säker och smidig lufttrafik. Under senare tid har det skett många förändringar i luftrummet, de tekniska systemen och arbetsmetoderna. Flygledarnas repetitions- och fortbildningskurser har fokuserat på de tekniska förändringarna medan den mänskliga faktorn har fått mindre uppmärksamhet.

Medan undersökningen pågick separerades Finavia Abp:s flygtrafiktjänstverksamhet till ett eget bolag. Det nya bolaget heter Air Navigation Services Finland Oy (ANS Finland) och dess verksamhet började 1.4.2017.

Olycksutredningscentralen rekommenderar att

• Finavia Abp och ANS Finland Oy tillsammans utför en omfattande säkerhetsgranskning (riskanalys) på Helsingfors-Vanda flygplats av korsning av en aktiv bana i samband med parallellbanedrift.

• Finavia Abp och ANS Finland Oy säkerställer i samarbete att Helsingfors-Vanda tornflygledning får ett tekniskt varningssystem som bygger på befintliga system.

• ANS Finland Oy ser till att det ordnas tillräcklig och kvalitativ utbildning om den mänskliga faktorns inverkan och att utbildarna på flygledarnas fortbildnings- och repetitionskurser är insatta i den mänskliga faktorn.

• ANS Finland Oy i samarbete med det företag som driver väderballongsverksamhet utvecklar verksamheten så att tornflygledningens arbetsbörda på grund av telefontrafik i samband med uppsändning av väderballonger kan minskas.

L2016-03 utredningsrapport (på finska) (pdf, 0.95 Mt)