L2014-02 Flygolycka vid Jämijärvi 20.4.2014 som ledde till att åtta fallskärmshoppare avled

På Jämijärvi inträffade på påskdagen 20.4.2014 klockan 15:40 finsk tid (UTC + 3 h) en flygolycka där ett flygplan av typen Comp Air 8 med beteckningen OH-XDZ störtade i skogen. Flygplanet hade en pilot och tio fallskärmshoppare ombord. Piloten och två fallskärmshoppare lämnade flygplanet och räddade sig. Åtta fallskärmshoppare avled i samband med kraschen i marken.

OH-XDZ var ett flygplan i experiment- och amatörklassen (experimental) och var det första turbopropflygplanet i sin klass Finland. Flygplanet byggdes i Finland från en byggsats.

På Jämijärvi flygfält organiserade Tammerfors Fallskärmsklubb ett fallskärmshoppningsarrangemang med namnet PääsiäisBoogie. Som hoppflygplan vid arrangemanget användes ett flygplan av typen Comp Air 8, med vilket hopparna flögs till 4 000 meters höjd.

Under dagens åttonde Comp Air-flygning steg flygplanet till 4 230 meter till hopplinjen vid flygplatsens södra landningsbana. Hopparna konstaterade att hopplinjen hade dragits ut för långt och bad piloten köra en ny linje. Piloten ökade motoreffekten och började samtidigt att svänga åt vänster. Vid svängen började flygplanet sjunka och farten ökade, vilket piloten inte omedelbart uppfattade. Piloten drog i styrspaken och flygplanet övergick till planflykt eller svag stigning. Piloten minskade motoreffekten till tomgång, och i samband med detta minskade luftströmmen över stabilisatorn plötsligt, vilket orsakade en snabb nos-ner-rörelse. När anfallsvinkeln minskade påverkades vingen av en nedåtriktad kraft. Den högra vingens vingstötta knäcktes uppåt och vingen vreds i rotinfästningen nedåt mot hoppdörren. Maskinen förlorade omedelbart styrbarheten och hamnade i en rörelse som liknade en utvändig störtspiral kring sin vertikala axel.

Beslut om nödhopp togs i flygplanet. Vingen som vridits in framför hoppdörren förhindrade att den kunde användas. Piloten och två av de fallskärmshoppare som satt längst fram i flygplanet kunde ta sig ut genom pilotens dörr. De övriga hann inte lämna planet. De dödades i samband med kraschen i marken. Flygplanet totalförstördes i kraschen och branden.

Det fanns ett antal vittnen till olyckan och nödanmälan gjordes omedelbart. De första utomstående personerna var på olycksplatsen efter sex minuter. De hoppare som fanns på flygplatsen började omedelbart att söka efter dem som hade lämnat flygplanet. Den första räddningsenheten var plats på 13 minuter efter olyckan. Antalet överlevande var länge oklart. Det sista olycksoffret hittades i flygplansvraket fyra timmar efter olyckan.

Utredningen visade att flygplanets tyngdpunkt på hopplinjen förmodligen låg bakom flyghandbokens gränser. Piloternas behörighetsnivå för hoppverksamheten uppfyllde inte verksamhetens kravnivå.

Undersökningen av materialet i den högra vingstöttan visade att det fanns utmattningssprickor i vingstötteprofilens invändiga yta. Utmattningsbrottet hade uppkommit under lång tid vilket var omöjligt att upptäcka visuellt. Vid undersökningen av flygplansvraket hittades inget annat tekniskt fel som funnits före olyckan.

Flygplanets båda vingar hade försetts med en wingletskonstruktion, i vilket ingick en förlängning av vingen och winglets. Dessa hade inte omnämnts i byggtillståndet och deras inverkan på hållfastheten och flygegenskaperna hade inte klarlagts innan bygget påbörjades. Enligt den expertbedömning som beställdes i samband med utredningen ökade de aerodynamiska krafterna på flygplanet beroende på modifieringarna av vingen. Leverantören av byggsatsen hade presenterat flygplanets ursprungliga belastningsberäkningar för flygplansbyggarna, men beräkningarna hade inte överlämnats till dem.

Den i byggtillståndet angivna säkerhetsfaktorn för vingstöttans verkliga belastningstålighet för negativ belastningsfaktor -1,8 vid maximal last för flygplanet uppfylldes inte enligt beräkningarna. Luftfartsbestämmelsernas minimikrav var uppfyllt.

Samarbetet och informationsflödet mellan de myndigheter som deltog i räddningsverksamheten var inte till alla delar lyckat, vilket inte hade någon inverkan på skadornas uppkomst eller omfattning. Efter olyckan var behovet av psykosocialt stöd stort. Det fanns brister i organisationen av det psykosociala stödet efteråt.

Den direkta orsaken till olyckan var att hållfastheten hos vingstöttan på höger vinge överskreds av den kraft som orsakades av den negativa belastningsfaktorn. Den kraft som orsakade knäckningen av vingstöttan uppkom som en direkt följd av momentförändringen som vred nosen nedåt i samband med en effektminskning för att från en hög flyghastighet minska flygplanets hastighet.

Efter knäckningen veks den högra vingen in mot flygplanets stomme och mot hoppdörren. Flygplanet hamnade i en rörelse som liknade en utvändig störtspiral och som inte kunde hävas. Hoppdörren kunde inte användas som evakueringsväg.

Det fanns följande bidragande faktorer:

- Ett utmattningsbrott fanns i vingstöttan. Uppkomsten av utmattningsbrottet kunde inte undersökas beroende på flygplanets skador. Det är möjligt att de temperaturväxlingar och vibrationer som motorns avgasutblås orsakat har bidragit till utvecklingen av utmattningsbrottet kombinerat med de belastningar som korta flygningar och stora flygvikter ger.

- Fallskärmshopparverksamheten medförde att antalet starter och landningar var stort i för¬hållande till antalet flygtimmar. Under en betydande del av flygplanets drift var den lastad till nära den maximala vikten. Dessa faktorer bidrog till belastningen på strukturen.

- Förarens begränsade flygerfarenhet från ett flygplan försett med en kraftfull turbopropmotor, bristande utbildning om flygplanets lastning och dess inverkan på masstyngdpunktens placering och flygplanets uppförande, flygplanets stora vikt och tyngdpunkt långt bak vid flygning till ny hopplinje och pilotens eventuella felaktiga synobservation av det verkliga horisontläget bidrog till uppkomsten av situationen.

Vid svängen till den nya hopplinjen började flygplanet sjunka och hastigheten ökade på kort tid till nära den maximalt tillåtna, vilket piloten inte omedelbart upptäckte.

- De konstruktionsändringar som gjorts på flygplanets vinge ökade de krafter som verkar på flygplanet och dess vingstöttor. Konstruktionsändringarnas följder hade inte klarlagts i förväg. Leverantören av byggsatsen kände till ändringarna. Ingen skriftlig ansökan om förändring i byggtillståndet hade lämnats till myndigheterna. Handledaren och övervakaren för bygget hade ingen information om ändringarnas ursprung eller inverkan.

Utredningen ledde till att Olycksutredningscentralen gav fem rekommendationer, varav tre till Trafiksäkerhetsverket, en till Europeiska luftfartsbyrån (EASA) och en till finska social- och hälso-vårdsministeriet.

Trafiksäkerhetsverket rekommenderas

- att baserat på riskerna, begränsa antalet personer i amatörbyggda flygplan och deras användning i fallskärmsverksamhet

- att se till att byggledare och kontrollanter för byggarbetet på amatörbyggda flygplan har en erfarenhet och utbildning som motsvarar kraven på övervakning av byggarbetet och av modifieringar, samt

- att Finlands Flygförbund rf i samband med utvecklingsprojektet för sportflyget utformar en instruktionsmall, enligt vilken föreningarna skapar utbildningsprogram och prov för piloter på flygplan som transporterar fallskärmshoppare.

Europeiska luftfartsbyrån rekommenderas att utarbeta detaljerade teori- och utbildningskrav för piloter på flygplan som transporterar fallskärmshoppare.

I rekommendationen till social- och hälsovårdsministeriet upprepas rekommendationen från den utredning som år 2008 undersökte skolskjutningarna. Ministeriet rekommenderas att se till, att det vid allvarliga olyckor finns planer, resurser, planerad ansvarsfördelning och en beslutsmässig kompetent ledning för psykosocialt stöd oberoende av var olyckan inträffar eller var de berörda personerna hör hemma.

L2014-02 utredningsrapport (pdf, 5.53 Mt)