Utredningen om de allvarliga risksituationerna vid Helsingfors-Vanda flygplats 23 och 24 januari 2018 är färdig – rekommendationer för att utveckla säkerheten
Olycksutredningscentralen har färdigställt olycksutredningen om de allvarliga risksituationerna inom luftfarten vid Helsingfors-Vanda flygplats den 23 och 24 januari 2018. Risksituationerna orsakade inga person-, sak- eller miljöskador. Utredning av allvarliga risksituationer görs för att öka luftfartens säkerhet och för att förebygga olyckor.
Vid den första risksituationen 23 januari 2018 gav flygledningen ett passagerarflygplan starttillstånd på en bana, där det på banan och i dess omgivning användes tre arbetsmaskiner för borttagning av snö från banbelysningen och taxibanornas belysning. Arbetsmaskinerna var två traktorer och en snöslunga.
Vid den andra risksituationen 24 januari 2018 taxade ett passagerarflygplan av misstag ut på en bana i användning, till vilken ett annat passagerarflygplan var på kort final. Flygledningen såg situationen på markradarn, och beordrade passagerarflygplanet att stanna omedelbart. Dessutom beordrade flygledningen det ankommande flygplanet att avbryta landningen.
Olycksutredningscentralen utfärdar tre rekommendationer för att förbättra säkerheten och för att förebygga olyckor.
Olycksutredningscentralen rekommenderar, att Finavia Apb och ANS Finland Oy i fortsättningen ska behandla händelser som inte följer samverkansavtalet mellan flygledningen och flygplatsunderhållet som avvikelser, så att de kan analyseras på lämpligt sätt. Vid den första risksituationen 23 januari 2018 följdes inte samverkansavtalet om underhåll av flygplatsen. Om underhållsarbetena hade kunnat förutses, hade säkerheten förbättrats genom att oväntade störningar i flygledningens arbete minskats.
För det andra rekommenderar Olycksutredningscentralen, att ANS Finland Oy och Finavia Apb ska utveckla pekskärmarna i flygledningens datasystem så, att det blir lätt att skilja mellan flygplan och markfordon. Vid den första risksituationen 23 januari 2018 kunde stripparna på flygledarens elektroniska strippskärm som visar arbetsmaskiner inte tydligt åtskiljas från strippar som visar flygplan och banor.
Dessutom rekommenderar Olycksutredningscentralen, att Trafiksäkerhetsverket vid inspektioner av flygbolagen ska säkerställa, att det i rutinerna för taxning uppmärksammas, att besättningen kontinuerligt följer flygplanets rörelse. Vid den andra risksituationen 24 januari 2018 koncentrerade sig besättningen under början av taxningen före start på genomgång av checklistan, och övervakade inte tillräckligt noggrant flygplanets rörelse.
Utredningsrapport
(pdf, 2.11 Mt)
Mer information:
Direktör Veli-Pekka Nurmi, tel. +358 295 150 701
Ledande utredare, flygolyckor, Ismo Aaltonen, tel. +358 295 150 703
Publicerad 17.10.2018