Flygledningens verksamhet och aktörernas riskhantering bör förbättras vid samarbetsflygplatserna

Publicerad 25.3.2020

Olycksutredningscentralens utredning om de allvarliga tillbuden i närheten av Jyväskylä flygplats på förmiddagen den 5 april 2019 är klar.

I samband med tillbuden var två av flygvapnets flygflottiljer (Spade 1 och Spade 5) på väg tillbaka till Jyväskylä flygplats från flygövningen Final 2019. Vid det första tillbudet var flottiljen Spade 1 tvungen att väja för Patria Pilot Training Oy:s allmänflyg OH-TPI som samtidigt cirklade in för landning på landningsbanan. En flygelev flög ensam allmänflyget som en del av sin utbildning. Flottiljen Spade 1 upptäckte inte i något skede planet i fråga. Det andra tillbudet inträffade omedelbart efter detta, då flottiljen Spade 1 splittrades till följd av väjningen för allmänflyget och flög som enskilda flygplan genom flottiljen Spade 5.

Tillbuden förorsakade inga personskador eller materiella skador.

Olycksutredningscentralen ger fyra säkerhetsrekommendationer för att förbättra säkerheten inom luftfarten och förhindra motsvarande tillbud.

Den första rekommendationen har anknytning till säkerställandet av flygledarnas behörighet:

Även om det nuvarande systemet för behörighetsbedömning vid ANS Finland överensstämmer med den metod som utarbetats av EU:s byrå för luftfartssäkerhet , säkerställer det nuvarande systemet inte i tillräcklig utsträckning upprätthållandet av det kunnande och den rutin som behövs i flygledarens arbete, konstaterar Olycksutredningscentralens direktör, professor Veli-Pekka Nurmi.

Olycksutredningscentralen rekommenderar att Transport- och kommunikationsverket (Traficom) gör en ny bedömning av ändamålsenligheten och effekten hos Air Navigation Services Finland Oy:s process för bedömning av behörigheten.

Olycksutredningscentralen rekommenderar för det andra att flygvapnet i sin ORM-riskanalys för övningar beaktar de flygtrafikrelaterade riskerna med anknytning till flottiljernas starter och landningar samt uppdaterar flygverksamhetsanvisningarna för övningar i enlighet med denna riskhantering

Återkomsten från övningsområdet betraktades som rutinmässig flygverksamhet, trots att flygplatsens närområde är en säkerhetskritisk miljö. Ingen separat granskning av starterna och landningarna i anslutning till flygövningen Final 2019 hade gjorts i ORM-riskanalysen. Dessa granskningar är dock en del av en heltäckande övningsverksamhet. Riskerna med anknytning till start och landning i samband med militär flygverksamhet bör alltså granskas kritiskt i synnerhet vid samarbetsflygplatser där även civil luftfart förekommer, understryker utredningsledare Janne Kotiranta.

Olycksutredningscentralen rekommenderar för det tredje att flygvapnet för sin övningsverksamhet utvecklar tydligt åtskiljbara anrop för luftfartygen.

Flygvapnet använder i sin övningsverksamhet radioanrop som uttalas på liknande sätt. I en livlig trafiksituation förväxlas anrop som liknar varandra i radiotelefontrafiken. Risken för förväxlingar är särskilt hög vid samarbetsflygplatser, där trafikmängderna är stora. Tydliga luftfartygsanrop som är lätta att åtskilja minskar förväxlingen av anrop och ökar således flygsäkerheten, konstaterar utredningsledare Kotiranta.

Olycksutredningscentralens fjärde rekommendation har att göra med placeringen av flygledningens arbetsstationer och förenhetligande av arbetsstationernas ergonomi. Det finns skillnader mellan samarbetsflygplatserna i fråga om flygledningens verksamhet, apparatur och arbetsplatsergonomi.

Olycksutredningscentralen rekommenderar för det fjärde att Air Navigation Services Finland Oy sammanställer enhetliga anvisningar för placeringen av arbetsstationerna, apparaturen och arbetsplatsergonomin vid samarbetsflygplatserna.

Utredningsrapport

Ytterligare information:

Janne Kotiranta, ledande utredare inom luftfartsolyckor, tfn 02951 50703

Direktör, professor Veli-Pekka Nurmi, tfn 02951 50701