Plankorsningssäkerheten kräver ytterligare förbättringar

Publicerad 18.7.2019

Olycksutredningscentralens utredning av plankorsningsolyckan i Kemijärvi 12.12.2018 är klar. Olyckan inträffade tidigt på morgonen när ett godståg och en sopbil kolliderade i en obevakad plankorsning vid Kuusivaarantie. I kollisionen omkom bilens förare och den ena lokföraren skadades. Sopbilen totaldemolerades vid kollisionen, och loket som spårade ur skadades allvarligt medan den urspårade vagnen fick smärre skador. Banavsnittet mellan Rovaniemi och Kemijärvi var avstängt i fem dagar.

Olycksutredningscentralen ger åtta rekommendationer för att förebygga motsvarande olyckor och lindra deras konsekvenser samt för att utveckla efteråtgärderna:

Olycksutredningscentralen rekommenderar att samkommunen för avfallshantering Lapeco genomför i samarbete med entreprenörerna följande rekommendation för att säkerställa att alla säkerhetsrisker i avfallshanteringsprocessen identifieras och att en fungerande responshanteringsprocess samt instruktioner för och introduktion i insamlingen utvecklas: I säkerhetsledningen av avfallsinsamlingsprocessen beaktas på ett övergripande plan arbetsprocessernas krav samt identifiering av arbets- och trafikrisker. Arbetsprocesserna och introduktionen av anställda får anvisningar och dokumenteras. Processer fastställs för hantering av respons för att utveckla verksamheten.

En mer omfattande nationell utredning av säkerheten i avfallsinsamlingsprocesser bör också startas, och Kommunförbundet kunde ansvara för den. Genom gemensamma utredningar får olika aktörer verktyg med vars hjälp säkerheten kan förbättras.

För att bilförare ska få relevant information om förändrade förhållanden som får dem att sänka hastigheten när man närmar sig plankorsningar rekommenderar Olycksutredningscentralen för det andra att Transport- och kommunikationsverket säkerställer att Trafikledsverket och de övriga väghållarna går igenom alla hastighetsbegränsningar i synnerhet vid obevakade plankorsningar och säkerställer att de är förenliga med anvisningarna.

Vägen hade en allmän hastighetsbegränsning på 80 km/h före plankorsningen. Enligt anvisningarna bör hastighetsbegränsningen vid plankorsningar vara 50 km/h. Hastighetsbegränsningarna fastställs i Trafikledsverkets anvisningar. Vägföreningen bör informera alla innehavare av enskilda vägar och Kommunförbundets kommuner om detta. NTM-centralernas ansvarsområden för trafik har redan börjat rätta till hastighetsbegränsningarna vid plankorsningar så att de överensstämmer med anvisningarna. Arbetet blir klart hösten 2019. Hastighetsbegränsningen i plankorsningen vid Kuusivaarantie sänktes till 50 km/h i juni 2019.

För det tredje rekommenderar Olycksutredningscentralen att Transport- och kommunikationsverket säkerställer att Trafikledsverket i sina banprojekt utarbetar planer och tidsscheman för hur identifierade risker vid plankorsningar ska åtgärdas. Det bör inte vara möjligt att uppskjuta dem som kvarstående risker.

Plankorsningarna hade identifierats som riskfaktorer i samband med bytet av överbyggnad på banavsnittet, men de klassificerades som kvarstående risker, även om förhållandena förvärrades av att banan höjdes i samband med entreprenaden. Lagstiftningen förutsätter inte att plankorsningar åtgärdas i samband med banprojekt, och de lokala väghållarna var inte medvetna om banprojektet. För att på ett övergripande sätt identifiera och hantera gemensamma risker relaterade till plankorsningar bör väghållare involveras i banprojekt redan i planeringsfasen.

För det fjärde rekommenderar Olycksutredningscentralen att Transport- och kommunikationsverket säkerställer att VR-koncernen förändrar säkerhetsbelysningen på Sr3-lok så att den överensstämmer med YTE:s[1] krav.

Vid kollisionen skadades lokets batterisäkringar, vilket ledde till att säkerhetsbelysningen inte fungerade. Lokets säkerhetsbelysning saknade oberoende inmatning av spänning, vilket YTE förutsätter.

För att säkerställa färdskrivardata som behövs i olycksutredningar i alla EU-länders materiel även när spänningen avbryts i lok rekommenderar Olycksutredningscentralen för det femte att Europeiska järnvägsbyrån (ERA) ser till att följande rekommendation genomförs: Ny typgodkänd registreringsutrustning för järnvägsmateriel förutsätts ha oberoende inmatning av spänning som garanterar att utrustningen fungerar minst 30 min efter att spänningen avbrutits.

Vid kollisionen skadades lokets batterisäkringar, vilket ledde till att färdskrivaren inte fungerade. YTE förutsätter inte oberoende inmatning av spänning i färdskrivare, vilket innebär att viktiga data kan gå förlorade om spänningen bryts.

För det sjätte rekommenderar Olycksutredningscentralen att Transport- och kommunikationsverket säkerställer att järnvägstrafikidkare ser till att glasen i järnvägsmaterielens styrhytter är sådana att de inte orsakar ytterligare skador om de splittras.

Förarnas skador förvärrades av att sidoglasen i lokets styrhytt splittrades på fel sätt i olyckan och av att splitterskyddsfilm saknades. Glasen i styrhytten bör bestå av laminerat säkerhetsglas eller vara försedda med splitterskyddsfilm.

För att röjningsarbetet ska ske så effektivt och ekonomiskt som möjligt rekommenderar Olycksutredningscentralen för det sjunde att kommunikationsministeriet säkerställer att Trafikledsverket granskar bestämmelserna om röjningsarbeten och förtydligar aktörernas roller.

Röjningsarbetena efter olyckan var exceptionellt omfattande och dröjde på grund av oklarheterna i ansvarsfördelningen mellan innehavaren av bannätet och järnvägstrafikidkaren, ledningsrelationerna och användningen av röjningsmateriel. Röjningsarbeten utförs i dag inte effektivt och ekonomiskt, i synnerhet om hela bannätet granskas. Problemet beror på bannätsinnehavarens tolkning av bestämmelserna om röjningsverksamhet som förhindrar järnvägstrafikidkares röjningsverksamhet. Trafikledsverket har börjat planera en riksomfattande omorganisering av röjnings- och räddningsverksamheten för att verksamheten framöver ska vara neutral och oberoende av järnvägstrafikidkare. Avsikten är att under 2019 komma vidare i ärendet i och med den förändrade järnvägslagstiftningen så att personalen för den operativa verksamheten konkurrensutsätts genom en öppen anbudstävling.

För det åttonde rekommenderar Olycksutredningscentralen att Transport- och kommunikationsverket utarbetar anvisningar för bedömning av plankorsningsrisker och fastställer en process för godkännande av riskbedömningen samt övervakar att korrigerande åtgärder vidtas.

Det fanns ingen process eller inga anvisningar för hanteringen av den riskbedömning som myndigheten förutsätter, och identifierade risker ledde inte till åtgärder.

Utredningsrapport

Ytterligare information ges av

Direktör, professor Veli-Pekka Nurmi tel. 02951 50701

Special utredare Lasse Laatta tel. 02951 50709

  1. Specifik aspekt av teknisk driftskompatibilitet enligt EU-kommissionens förordning 1302/2014.