Olycksutredningen av den allvarliga bussolyckan 24.8.2018 i Kuopio vilken ledde till att fyra personer omkom och 19 personer skadades är färdig – säkerheten måste förbättras i hela bussbranschen

Publicerad 29.4.2019

Den 24 augusti 2018 inträffade en allvarlig olycka i Kuopio, där en buss som tagit av vid en motorvägsavfart föll från en bro ner på ett järnvägsspår. Fyra passagerare omkom. Därtill skadades nio personer allvarligt och tio lindrigt. Utifrån utredningen av Olycksutredningscentralen och tidigare observationer finns det brister i säkerheten i bussbranschen, vilka kan och ska åtgärdas för att förbättra säkerheten i hela branschen, för passagerarna och alla vägtrafikanter.

Förarens hälsotillstånd och den tunga arbetsuppgiften i relation till den sänkte vakenhetsgraden. Därför upptäckte inte chauffören den korsning som närmade sig och hans bromsningsförsök misslyckades. Chauffören hade kört ifrågavarande bolags bussar sporadiskt, han hade enbart lite erfarenhet av olycksfordonet och han kände dåligt till dess manöveranordningar. Avfarten var ganska kort och på den fanns inte några andra trafikmärken som skulle ha uppmanat till inbromsning än det vägmärke för tätort som fanns nära korsningen. Dessutom begränsade den park som fanns mellan motorvägen och avfarten sikten mot korsningen. Tillsammans bidrog dessa omständigheter till olyckan. Dödsfallen och de allvarliga skadorna var en följd av fallet ner på tågbanan från en höjd på ungefär tio meter. Det fanns inga tekniska fel som påverkade olyckan.

Sex säkerhetsrekommendationer för att förbättra säkerheten i hela bussbranschen och vägtrafiken

Olycksutredningscentralen rekommenderar, att kommunikationsministeriet upprättar bestämmelser, med vilka säkerhetsledningssystem tas i drift inom hela bussbranschen.

De flesta bussföretagen saknar dokumenterad säkerhetsledning, som möjliggör systematisk utveckling av säkerheten. Företagen kunde med systemet bedöma de mest centrala riskerna och upprätta en plan för att minska dessa. Till exempel behövs arrangemang för att välja en chaufför enligt arbetsuppgiften, en ordentlig företagshälsovård, bra arbetsskiftsplanering och en maximalt säker materiel. Ett bra system omfattar också lärande från olyckor och tillbud.

- Ett dokumenterat säkerhetsledningssystem ger transportbeställaren möjlighet att bedöma tjänstens säkerhet vid sidan om priset. Utvecklingen av säkerhetsledningssystem har dock varit beklagligt långsam inom bussbranschen. I övriga trafikformer, såsom i luftfarten, spårtrafiken och sjötrafiken har ärendet framskridit bättre. Det finns skäl att i rask takt sätta säkerhetsledningen i ordning också inom bussbranschen, konstaterar utredningsledare Kai Valonen.

För det andra rekommenderar Olycksutredningscentralen, att de universitetsfakulteter som tillhandahåller läkarutbildning ser till att grunder i körhälsa ingår i grundutbildning, specialiseringsutbildning och fortbildning av läkare. Målet ska i synnerhet vara att läkarna känner till särdragen i en yrkesförares yrke, körhälsokrav och inverkan av körhälsan på säkerheten. För tillfället varierar utbildningen enligt universitet och den är relativt ringa.

Chaufförens kroniska sjukdom hade inverkan på olyckan. Detta hade varit känt vid hälsovårdskontakterna och i körkortsundersökningarna, men de ledde inte till närmare utredning av sjukdomen och tätare undersökningar. Det ser ut som om särdragen i busschaufförsyrket inte beaktas i tillräcklig grad vid undersökningarna. Busschaufförsyrket är säkerhetskritiskt, varför det finns skäl att sörja i synnerhet för deras funktionsförmåga. Det finns ingen annan chaufför i fordonen, och fordonssystemen är tillsvidare inte till tillräcklig hjälp.

För det tredje rekommenderar Olycksutredningscentralen, att kommunikationsverket lägger till identifiering av hyperglykemi, det vill säga högt blodsocker, i körhälsoanvisningarna, liksom också de åtgärder som följer av detta, i synnerhet vad gäller yrkesförare. Utredningen redogjorde för att detta nämnts enbart kort i körhälsoanvisningarna, trots att det finns forskningsinformation om problemet. Långvarig eller akut hyperglykemi kan försämra uppmärksamheten, observationsförmågan och informationsbehandlingsförmågan. Dessa symptom som påverkar nervsystemet kan vara av plötslig eller långvarig karaktär. Det händer ofta att detta inte utreds i olyckssituationer, varför hyperglykemi sannolikt har en inverkan på olyckor oftare än vad som är känt.

Olycksutredningscentralen rekommenderar också, att kommunikationsministeriet kontrollerar krav och praxis i anslutning till uppföljningen och säkerställandet av busschaufförers hälsotillstånd samt ser till att sannolikheten för och följderna av förlorad funktionsförmåga är kontrollerade på samma sätt som inom övriga trafikformer. Även psykisk hälsa och hantering av trötthet bör beaktas.

Chaufförens hälsotillstånd hade en väsentlig inverkan på olyckan i Kuopio. Tillbud med anknytning till hälsotillståndet lyftes fram också i den temastudie som behandlade bussolyckor och som Olycksutredningscentralen publicerade år 2017. Under uppföljningsperioden på ett och halv år förekom 13 fall, där problem som gällde förarens funktionsförmåga förekom. Förlust av funktionsförmågan är farligt, eftersom ett fordon då rör sig okontrollerat och ibland med hög hastighet. Föraren, passagerarna och utomstående är i fara.

- Uppföljningen av hälsotillståndet är mer omfattande i luftfarten, sjötrafiken och spårtrafiken än i persontransporter i vägtrafiken. Trafikformspecifika skillnader i säkerställandet av körhälsan är inte motiverade ur trafiksäkerhetssynvinkel. Uppföljningsbehovet ökar också i och med att förarna föråldras. Uppföljningen och säkerställandet av förarnas hälsotillstånd ska i rask takt sättas i ordning i hela bussbranschen, betonar Olycksutredningscentralens direktör Veli-Pekka Nurmi.

Därtill rekommenderar Olycksutredningscentralen, att Trafikledsverket i vägnätet kartlägger ställen där en möjlighet att tunga fordon faller på förlängningar av en motorvägsramp och planerar korrigerande åtgärder för dessa tillsammans med kommunerna och NTM-centralerna. Dessa utgörs till exempel av röjning av sikthinder, styrning till en lämplig situationshastighet, förbättring av ramp- och korsningsgeometrin och extra hastighetssänkande räcken vid olika punkter.

Följderna av olyckan var allvarliga på grund av att bussen föll från bron från en höjd på ungefär tio meter. På motsvarande sätt orsakades en olycka i Heinola där fyra personer omkom år 1999 av att bussen föll ner från en så gott som tio meter hög vall. I bägge fallen hade fordonen en hög hastighet efter att de kommit från motorvägsramp till en korsning. Årligen inträffar ett tiotals bussavåkningar, men dessa leder sällan till olyckor där passagerare omkommer. Dödsvållande skador uppkommer oftast inte ens då en buss välter, varför i synnerhet möjlighet till fall ska hindras.

För det sjätte rekommenderar Olycksutredningscentralen, att Transport- och kommunikationsverket i sitt internationella samarbete aktivt främjar att kollisionsvarnare, nödbromsningssystem, filvakter och anordningar som övervakar förarens vakenhetsgrad, vilka redan etablerats på marknaden, utbreds i bussar. På grund av möjligheten av en stor olycka är det motiverat att kräva mer säkerhetsutrustning än i övriga fordonskategorier.

I busstrafiken ansvarar också chauffören i betydande grad för säkerheten för en stor mängd personer. Mänsklig verksamhet innefattar dock en möjlighet till ett misstag, som i vägtrafiksfordon bekämpas med teknik i mindre grad än i övriga trafikformer. På järnvägarna används automatisk hastighetsövervakning för tåg. I luftfarten och sjöfarten utnyttjas vid sidan om teknik också ett arrangemang där en annan yrkesperson finns i cockpiten eller på kommandobryggan. Med en kollisionsvarnare och ett automatiskt nödbromsningssystem hade det funnits möjligheter att hindra olyckan eller att lindra dess följder. Utvecklingen av fordonstekniken har allmänt förbättrat trafiksäkerheten. Icke-låsbara bromsar, krockkuddar och körningsstabilitetssystem utgör exempel på detta. Det finns skäl att påskynda den fina utvecklingen.

Utredningsrapport

Närmare uppgifter:

utredningsledare Kai Valonen, tfn +358 (0)295 150 707

direktör, docent Veli-Pekka Nurmi, tfn +358 (0) 0295 150 701