Undersökningen av banarbetsmaskinen som rullade av sig själv Ylivieska 28.6.2017 är klar – Säkerhetsrekommendationer för att förhindra motsvarande
Olycksutredningscentralens säkerhetsutredning om den banarbetsmaskin som kom i rullning på spårarbetsplatsen i Ylivieska 28.6.2017. Olycksutredningscentralen ger säkerhetsrekommendationer för att förebygga olyckor och förbättra spårsäkerheten.
Vid tillbudet körde banarbetsmaskinen från arbetsplatsområdet upp växeln som ledde till det trafikerade linjeavsnittet och rullade mot norr längs det trafikerade spåret en kilometer och stannade vid Ylivieska station. Linjeavsnittet hade en stund tidigare använts av ett godståg som var på väg söderut. Dessutom var passagerartåg både söderifrån och norrifrån på väg till stationen.
Banarbetsmaskinen kom i rullning efter att tryckluftsbromsarna hade släppt, eftersom parkeringsbromsen inte var åtdragen och inga bromsskor hade använts för att säkerställa att maskinen hålls på plats. För maskinen fanns det ingen tydlig arbetsfördelning för att utföra kritiska uppgifter och inga kritiska åtgärder, som att dra åt parkeringsbromsen säkrat när maskinen lämnas uppställd. Dessutom hade bromssystemets mekanism slitage och var dåligt inställd. Bristerna hade inte upptäckts vid den trafikduglighetskontroll och säkerhetskontroll som gjorts av maskinen en månad tidigare.
Rekommendationer för att förbättra spårsäkerheten
Olycksutredningscentralen rekommenderar, att Trafikverket av varje huvudentreprenör som deltar i banprojekt redan i det skede entreprenaden konkurrensutsätts har ett säkerhetsledningssystem som beaktar särdragen hos företagen och arbetsplatserna och inkluderar uppföljning av hur systemen realiseras som en del av sin revisionsprocess. Huvudentreprenörens säkerhetsledningssystem ska beakta de säkerhetsmål som Trafikverket ställt även i fråga om underentreprenörer.
Trafikverket krävde inte ett eget säkerhetsledningssystem av de entreprenörer som deltog i banprojektet, utan förutsatte tillämpning av Trafikverkets säkerhetsledningssystem. Förankringen av systemet hos flera entreprenörer och underentreprenörer på arbetsplatsen var bristfällig, likaså övervakningen av förankringsprocessen.
För det andra rekommenderar Olycksutredningscentralen, att Trafikverket i säkerhetsanvisningen för banhållningen och säkerhetsstadgan för tågtrafiken och växlingsarbetet lägger till anvisningar om uppställningsplatser för järnvägsfordonen och de säkringsförfarande som krävs för att de ska hållas på plats.
De tillgängliga anvisningarna beaktar inte uppställningsplatser och uppställningssätt för rullande järnvägsfordon. Avsaknaden av anvisningar ger aktörerna till denna del fria händer var de har fordonen att stå, vilket i värsta fall kan leda till en allvarlig olycka. Speciellt viktiga är anvisningar för banarbetsmaskiner, eftersom trafikledningen inte vet om var de finns eller rör sig.
För det tredje rekommenderar Olycksutredningscentralen, att Trafikverket uppdaterar sina bantekniska anvisningar så att den växel som monteras på ett trafikerat banavsnitt alltid kan kopplas till säkerhetsanordningssystemets spårledning som ett eget element och ska anslutas till trafikledningens övervakning genast när det är tekniskt möjligt.
Det att trafikledningen inte ser växlar som är monterade på trafikerade banavsnitt och att de delvis inte är anslutna till säkerhetsanordningssystemet kunde i värsta fall ha orsakat en allvarlig olycka om banarbetsmaskinen hade stannat på växelområdet. Dessutom fördröjdes kontrollåtgärder av banan efter tillbudet avsevärt av att trafikledningen inte ser växlarna.
En växel som finns på ett trafikerat spår ska alltid visas i trafikledningens system så att tågledaren kan lokalisera växeln. Att trafikledningen ser växeln förbättrar också säkerheten för banarbetena, eftersom växlarna jämte nummer är noggrant individualiserade i anmälan om banarbete.
Olycksutredningscentralen rekommenderar också, att Trafiksäkerhetsverket noggrannare än i nuläget fastställer de kontroller dom krävs vid trafikduglighetskontrollen samt de behörighets- och oavhängighetskriterier, som krävs av den instans som utför kontrollen.
Banarbetsmaskinens bromssystem var slitet och dåligt inställt vid tidpunkten för tillbudet, trots att Trafiksäkerhetsverkets trafikduglighets- och säkerhetskontroll hade gjorts på maskinen innan idrifttagningen. På Trafiksäkerhetsverkets krav hade det genomförts omfattande test och mätningar som kartlägger egenskaperna hos maskintypen, trots att maskintypen använts i Finland redan i över 20 år. Syftet med testen förblev oklart, eftersom det samtidigt inte upptäckts att maskinen var i uppenbart dåligt skick. En bidragande faktor kunde vara avsaknaden av underhållsdokumentation. Vilken roll den part som genomförde kontrollen hade i det undersökta fallet var oklar när företaget även deltog i reparationen av maskinen.
Olycksutredningscentralen rekommenderar att Trafiksäkerhetsverket säkerställer att de ovan nämnda rekommendationerna genomförs.
Den praktiska övervakningen av att säkerhetsbestämmelserna för banarbeten iakttas borde ökas ytterligare
Utöver de nya rekommendationerna upprepar Olycksutredningscentralen den rekommendation som gavs i utredningen R2013-02, enligt vilken Trafikverket ska öka övervakningen av att säkerhetsbestämmelserna för banarbete efterlevs genom att anvisa tillräckliga resurser för detta.
Järnvägsfunktioner, som banarbeten, säkerhetsansvar och säkerhetsuppgifter för olika aktörer finns bestämt i Trafikverkets anvisningar. I anvisningarna betonas övervakning, som enligt bestämmelser mest ska göras i form av skriftliga blanketter och rapporter. I praktiken genomförs övervakning av arbetsplatsen knappt på annat sätt än i samband med separata kontrollbesök.
Ytterligare information: ledande utredare Esko Värttiö, tfn. +358 (0) 2951 50708