Olycksutredningscentralen i Finland har gjort viktiga säkerhetsobservationer i syfte att förbättra den internationella flygsäkerheten

Publicerad 21.6.2017

Olycksutredningscentralen i Finland (OTKES) har gjort viktiga säkerhetsobservationer i syfte att förbättra den internationella flygsäkerheten samt trafik- och allmänflygningen. Observationerna gjordes vid en säkerhetsutredning av en olycka med ett småflygplan, där flygaren under de fem senaste åren haft tre hjärtinfarkter och led av sömnapné. Flygaren fick sin fjärde hjärtinfarkt och dog under en flygning 24.9.2016. Det finns tydliga brister i systemet för att utvärdera den medicinska behögriheten hos flygare.

Den internationella civilluftfartsorganisationen ICAO som lyder under FN och Europeiska flygsäkerhetsmyndigheten EASA som lyder under EU har förhållit sig allvarligt och samarbetsvilligt till de säkerhetsrekommendationer som SIAF lagt fram för att förbättra den globala flygsäkerheten.

Observationerna baserar sig på OTKES:s omfattande rätt att få information om en flygares hälsotillstånd. Rätten baserar sig på lagen om säkerhetsutredning av olyckor och vissa andra händelser. Den omfattande rätten att få information gör det möjligt att utreda alla nödvändiga hälsofaktorer som inverkade på olyckan. Så här är det inte överallt. Exempelvis tyska säkerhetsutredare fick inte all information om hälsohistorian för flygare som avsiktligt flög Germanwings passagerarflygplan 2015 mot ett berg. I olyckan dog 150 människor.

Vid SIAF:s utredning av olyckan med småflygplanet framkom att det vid fastställandet av flygares medicinska behörighet finns det på internationellt plan möjlighet till förbättringar. Observeras bör att det flygmedicinska beslutsfattandet följer efter en hjärtinfarkt samma metoder vid utvärderingen av flygbehörighet inom privatflygning, trafikflygning och hos flygledare. En betydande del av flygarnas plötsliga förlust av funktionsförmåga (inkapacitet) har anslutning till hjärt- och kärlsjukdomar.

En total riskutvärdering av flygarens hälsotillstånd var bristfällig och hälsovården var splittrad

I OTKES:s säkerhetsutredning framgick att hälsovården hos flera flygare som lider av kranskärlssjukdomar och sömnapné var splittrad och att det saknades en grundlig total riskutvärdering av hälsotillståndet. Yrkesfolk inom hälsovården som behandlat flygaren och den myndighet som övervakar verksamheten har inte haft en totalbild av flygarens hälsa.

Det här beror bland annat på att i Finland, liksom i många andra länder, har yrkesfolk inom hälsovården, med undantag för flygläkare, inte skyldighet att meddela flygmyndigheter om en förändring i hälsotillståndet hos en flygare som äventyrar flygsäkerheten. I undersökningen framgick att informationen inte löpte tillräckligt väl mellan olika aktörer som utvärderade den medicinska behörigheten. Exempelvis i Norge har samtliga läkare skyldighet att i sådana fall göra en anmälan till flygmyndigheter.

Dessutom informerade flygaren inte flygmyndigheten eller flygläkaren om sin tredje hjärtinfarkt. Den 65-årige manspersonen trodde uppenbarligen att han fortfarande hade tillstånd och förutsättningar att flyga ett småflygplan.

Utbildning för utvärdering av totalrisken i flygares hälsotillstånd

Olycksutredningscentralen i Finland rekommenderar utifrån sin olycksutredning och sina säkerhetsobservationer att den internationella civilluftfartsorganisationen ICAO inkluderar i sin flygmedicinska handbok en riskhanteringsmodell, som kan användas inom beslutsfattande vid utvärdering av risker hos de flygare som haft återkommande hjärtinfarkt. ICAO:s luftfartsmedicinska handbok ger anvisningar om riskutvärdering av hjärtsjukdomar och handboken har en globalt ledande ställning vid utveckling av modeller för beslutsfattande.

För Europeiska flygsäkerhetsmyndigheten EASA rekommenderar OTKES att EASA förbättrar flygläkarnas kompetens inom riskhantering med utbildning inom flygmedicinskt beslutsfattande samt genom att öka exempelvis flygläkarnas färdigheter då de fastställer begränsningar som gäller tillståndsförfaranden för flygare. Målet är att förhindra situationer där en flygare förlorar sin funktionsförmåga under en flygning.

En del av flygläkarna gör relativt sällan flygmedicinska behörighetskontroller på flygare. I synnerhet deras erfarenhet av riskhantering inom flygmedicinskt beslutsfattande är nödvändigtvis inte på önskad nivå. Flygläkarna bör också utbildas mer inom riskutvärdering av flygare.

På nationellt plan rekommenderar OTKES för kommunikationsministeriet i Finland, att skyldigheten att meddela om försämrat hälsotillstånd hos flygare till den övervakande tillståndsmyndigheten utsträcks till att omfatta allt yrkesfolk inom hälsovården och inte enbart till flygläkare.

Vidare rekommenderar OTKES på nationellt plan för Trafiksäkerhetsverket i Finland, att allmän- och hobbyflygare bör få mer information om rättigheter i anslutning till flygcertifikat och om betydelsen av medicinsk anmälningsskyldighet.

Ytterligare information:
direktör Veli-Pekka Nurmi, tfn + 358 295 150 701, veli-pekka.nurmi@om.fi
ledande utredare Ismo Aaltonen, tfn +358 295 150 703, ismo.aaltonen@om.fi
kommunikationschef Sakari Lauriala, tfn +358 295 150 714, sakari.lauriala@om.fi

Twitter: @OTKES_SIAF
Facebook: @Onnettomuustutkintakeskus