Fyra nya säkerhetsrekommendationer för att förbättra säkerheten vid växlingsarbete i järnvägstrafik

Publicerad 10.3.2017

Olycksutredningscentralens (OTKES) utredning om kollisionen mellan en växlingsenhet och en stoppbock som ledde till att två tankvagnar med industribensin spårade ur i Mussalö i Kotka 8.7.2016 har blivit klar. OTKES ger fyra nya säkerhetsrekommendationer för att förhindra motsvarande olyckor, förbättra säkerheten och förebygga skador.

Olycksutredningscentralen rekommenderar att Trafiksäkerhetsverket och järnvägsoperatörerna ska effektivisera övervakningen av växlingsarbeten. Övervakningen ska göras av myndigheten, järnvägsoperatörerna och förmännen.

Vid växlingsarbete inträffar kollisioner och urspårningar i genomsnitt var tredje dag. Under 2015 inträffade nio kollisioner och urspårningar i anslutning till transport av farliga ämnen. Vid växlingsarbete har djupt rotade handlingssätt som inte motsvarar säkerhetstänkandet framkommit. Olyckor har inträffat till exempel på grund av bristfällig och försummad observation.

I olyckan 8.7.2016 i Mussalö var växlingsledaren under växlingen som han fjärrstyrde med en radiostyrningsanordning placerad så att han inte kunde se stoppbocken som var cirka 200 meter från vagnarna i slutet av spåret då vagnarna närmade sig den. Till följd av detta körde två tankvagnar med industribensin genom bocken. Den senare vagnens mittbuffert tryckte en cirka 25 cm djup buckla som var nästan en meter i diameter på den framförgående vagnens tank. Inga läckage uppkom. Växlingsledaren upptäckte olyckan först efter att följande växling gjorts.

Växlingsrolyckor inträffar i allmänhet på grund av att styrplatsen inte är rätt. Man har inte kunnat ingripa i det felaktiga handlingssättet med hjälp av säkerhetsledningssystemet. Orsakerna till agerandet är sannolikt bekvämlighet och ett försök att påskynda arbetet på säkerhetens bekostnad.

Olyckor vid transporter av farliga ämnen kan ha omfattande påföljder

För det andra rekommenderar Olycksutredningscentralen Infrastrukturförvaltarna att se till att mätlängden på spåren på bangårdar är enhetlig oavsett system. På områden där endast växling utförs, bör brukslängden användas som mätlängd.

Mätlängden på spåren på bangårdar varierar beroende på informationskälla och -system. Detta kan leda till ett tolkningsfel vid växlingsarbete, vilket kan leda till ett tillbud eller en olycka.

OTKES rekommenderar även att järnvägsföretagen ska följa den lokala räddningsplanen i hamnar och på områden där också andra företag är verksamma. Räddningsplanen utgör grunden för säkerheten i hamnar och på andra områden där flera företag är verksamma. Främjandet av den övergripande säkerheten på området förutsätter att aktörerna agerar enhetligt.

I Mussalö gjordes nödsamtalet till nödcentralen nio minuter efter urspårningen. Det dröjde en lång tid att upptäcka kollisionen och slå larm, vilket dock saknade betydelse i detta fall. Dröjsmålet påverkades dels av att det fanns skillnader i olika aktörers anvisningar för att slå larm om olyckor på hamnområdet.

Dessutom rekommenderar OTKES att infrastrukturförvaltarna ska förnya stoppbockarna på de spår där växlingsarbete i anslutning till transporter av farliga ämnen utförs. Trafikverket bör erbjuda sitt kunnande om stoppbockar till andra innehavare av järnvägsnätvärket.

De gamla stoppbockarna på bangårdarna har en svag betydelse när det gäller att stoppa vagnar. Transport av farliga ämnen med vagnar som byggts enligt olika normer ställer mångsidiga krav på stoppbockarna. I riskanalyser har "långa påskjutningar" identifierats som en potentiell olycksorsak.

Som övriga observationer konstaterar Olycksutredningscentralen att eftersom lagsamlingarna om transport av farliga ämnen på järnväg förnyas med två års mellanrum och VR-Group Ab:s TFÄ-repetitionsutbildning anordnas med fem års mellanrum, kan det i värsta fall komma två lagändringar mellan repetitionsutbildningarna. Det vore bra att gå igenom ändringarna till exempel på LIITU-repetitionsutbildningarna för trafiksäkerheten.

Ytterligare information:
Esko Värttiö, ledande utredare vid Olycksutredningscentralen, tfn 0295 150 708
Sakari Lauriala, kommunikationschef vid Olycksutredningscentralen, tfn 0295 150 714

@OTKES_SIAF (Twitter)