Tåg dirigerades till fel spår över hundra gånger under ett år

Publicerad 8.7.2016

Olycksutredningscentralen har färdigställt en omfattande undersökning som gäller tågtrafikens säkerhet och där man gick igenom faktorer som orsakar uppkomsten av felaktiga färdvägar. En felaktig färdväg avser en situation där tåget dirigeras till fel spår.

Undersökningen visade att under 2015 dirigerades tåg över hundra gånger till fel färdväg. I huvudsak berodde detta på ett misstag som skett i den manuella styrningen. I bakgrunden av dessa fanns rikligt med strukturella och indirekta orsaker.

I fjärrstyrningssystemet har man inte tillräckligt beaktat att en ökning i järnvägstrafikens hastighet kräver ändringar i ställverkssystemen. När automatiken styr hamnar tågen annars att sakta ner eller t.o.m. att stanna vid signalen innan den tillåter körning. I trafikledningssystemen har det också varit nästan kontinuerliga ändringar. Det finns dessutom flera olika system i bruk. Man hinner inte ge utbildning i användningen av nya eller ändrade trafikledningssystem. Trafikledarna upplever att deras påverkningsmöjligheter är otillräckliga i planeringen av nya system och utvecklingen av gamla.

Trafikverkets säkerhetsledningssystem har inte uppdateras uttömmande på fem år även om verksamhetsmiljön och organisationerna har ändrats. Trafiksäkerhetsverket (Trafi) har upprepade gånger observerat brister i kvalitetskontrollen hos Trafikverkets tjänsteleverantörer. Å andra sidan finns det inget tydligt och enhetligt system för rapporteringen av felaktiga färdvägar som skulle omfatta alla järnvägsaktörer, bannätets ägare och säkerhetsmyndigheten. Trafikledarna gör ingen avvikelserapport om alla felaktiga färdvägar.

I undersökningen framkom det också att gällande bestämmelser och instruktioner inte alltid motsvarade de som används. Trafikverkets handbok för järnvägstrafikledning som var giltig under undersökningen hade klassificerats som sekretessbelagd, vilket begränsade dess utnyttjande.

Materialet utgjordes av 101 fall, av vilka 13 undersöktes närmare. På järnvägarna i Finland trafikerar årligen ca 500 000 tåg, alltså skapas miljoner färdvägar årligen.

Dessutom gjordes en förfrågan till trafikledare som ansvarar för skapandet och säkrandet av färdvägar för tåg. De är verksamma dygnet runt på sju centraler samt på några enskilda platser.

I de flesta situationer som lett till felaktig färdväg skulle styrningen ha kunnat skötas med automatik men den manuella styrningen ansågs göra både trafiken och trafikledarnas eget arbete smidigare. En del av trafikledarna litade inte heller på systemen och upplevde ibland att hanteringen av dem var långsam och bindande. Manuellt skapande av färdvägar ledde till misstag, glömska och tankefel.

I flera fall klarade man sig undan med små trafikstörningar, eftersom lokföraren upptäckte den felaktiga signalen eller växelns felaktiga läge. I ett fall orsakade dirigeringen av ett persontåg till ett spår utan perrong verklig fara.

För att minska felaktiga färdvägar rekommenderar Olycksutredningscentralen att Trafiksäkerhetsverket säkerställer förverkligandet av fem olika rekommendationer som tilldelats olika aktörer.

Trafikverket tillsammans med Finrail Ab ska sköta om att användningen av automatikfunktionerna utgör utgångspunkten för skapandet av tågvägar. Trafiksäkerhetsverket bör skapa ett enhetligt system för rapportering och klassificering av avvikelser som omfattar alla aktörer.

Dessutom ska Trafikverket sköta om att instruktioner som direkt påverkar trafikledarens arbete hålls uppdaterade och att de inte tas i bruk utan tillräcklig handledning. Nya system och systemändringar ska inte heller tas i bruk icke slutförda eller utan en tillräcklig handledningsperiod. Vid anskaffning av trafikledningssystem bör man säkerställa att de utvecklingsbehov som framkommer i systemen kan förverkligas smidigt under systemets livscykel.

I tillägg till de egentliga rekommendationerna vill Olycksutredningscentralen framhäva observationer beträffande säkerheten. De gäller bristfälliga instruktioner beträffande inspektion av växel och signalen som gäller nödstopp.

Ytterligare information:
Ledande utredare Esko Värttiö, tfn 029 51 50708