C4/2011M M/S TRADER (FIN), karilleajo Varkaudessa 4.9.2011 ja Sulkavalla 16.9.2011

Suomalainen rahtialus M/S TRADER ajoi raakapuulastissa karille pian satamasta lähdön jälkeen ollessaan matkalla Varkaudesta Imatralle 4.9.2011 klo 17.45. Karilleajopaikka sijaitsee Varkaudessa Akonniemen öljysataman edustalla. Sen koordinaatit ovat lat. 62°16,43’N, lon. 027°55.93’E.

Alus oli lähtenyt satamasta samana päivänä klo 17.30 ja päällikkö oli luovuttanut ohjailun vahtiperämiehelle noin klo 17.37 suoralla väyläosuudella aluksen kulkiessa käsiohjauksessa, ja poistunut itse komentosillalta pian tämän jälkeen. Vahtiperämies ohjasi aluksen loivasti vasemmalle kaartuvaan käännökseen. Käännöksen lopussa ajauduttiin pois väylältä kaarroksen ulkopuolelle ja siellä punaisen lateraaliviitan väärälle puolelle. Alus juuttui karille ja se sai vuodon keulapiikkiinsä.

Onnettomuuteen ei voida nimetä yhtä syytä. Käännöksen epäonnistuminen ja aluksen ajautuminen ulos väylältä karille oli seurausta useamman seikan yhteisvaikutuksesta. Perämiehen komentosiltalaitteiston käyttö oli väärin ajoitettua ja kääntymisnopeuden ennakointi kartan avulla suoritettuna puutteellista. Perämiehen perehtyneisyys aluksen ohjailuominaisuuksiin ei ollut riittävää. Myöskään hänen pätevyytensä eikä kokemuksensa ollut riittävää toimimaan vahtipäällikön tehtävissä tämän kokoluokan aluksissa. Komentosiltayhteistyötä ei ollut, koska vahtimies oli kesken käännöksen lähtenyt pois komentosillalta.

Tehokasta komentosiltatoimintaa heikentäneet seikat juontavat juurensa osin varustamon kehittymättömään turvallisuuskulttuuriin, joka ei tukenut turvallisten käytäntöjen luomista alukselle. Komentosiltatoiminnan heikkoudet realisoituivat vaikeahkossa käännöksessä ja alus ajautui karille.

TRADER ajoi toisen kerran karille matkallaan Varkaudesta Joutsenoon raakapuulastissa 16.9.2011 klo 12.00 Sulkavalla Pihlajaveden Lepistönselällä noin kaksi meripenikulmaa Vekaran salmen eteläpuolella. Alus juuttui lujasti kiinni matalikolle. Karilleajopaikan koordinaatit ovat lat. 61°42,3N, lon. 028°31,7E.

Päällikkö oli ennen onnettomuutta ohjannut aluksen läpi Vekaransalmen kapeikkojen sekä luovuttanut ohjailun vahtiperämiehelle suoralla väyläosuudella aluksen kulkiessa automaattiohjauksessa. Vahtiperämies ei aloittanut suoran väyläosuuden lopussa käännöstä oikealle, ja alus ohjautui vihreän lateraaliviitan väärälle puolelle ja sen takana olevalle matalikolle.

Onnettomuuden syy on perämiehen virheellisen tilannetietoisuuden synnyttämä erehdys. Vahtiin tultuaan perämies sai optisen havainnon kauempana olevasta viitasta, erehtyi väylän nimelliskulkusuunnasta ja päätti jättää viitan virheellisesti aluksen oikealle puolelle. Virheellinen tilannetietoisuus ei korjaantunut missään vaiheessa, ja alus ajoi karille nopeutta ja suuntaa muuttamatta.

Onnettomuuteen taustalla myötävaikuttaneita tekijöitä oli useita. Jos nämä tekijät olisivat olleet kunnossa, erehdys ei todennäköisesti olisi konkretisoitunut karilleajona. Vahtia vaihdettaessa ei noudatettu turvallisuuteen liittyviä vahdinvaihtorutiineita tilannekatsauksineen, alukselta puuttui käyttökelpoinen reittisuunnitelma, perämies ei seurannut väylälinjoja aktiivisesti eikä käyttänyt navigointilaitteita tehokkaasti hyväkseen. Lisäksi vahtimies, joka olisi oikein ohjeistettuna saattanut vaikuttaa oikeaan reitinvalintaan, puuttui komentosillalta.

Tutkinnan perusteella Onnettomuustutkintakeskus suosittelee Liikenteen turvallisuusvirastolle, että se kehittää yksityiskohtaisen kirjallisen ohjeen turvallisuusjohtamisjärjestelmän väliaikaisten todistuskirjojen myöntämiseksi tehtävästä alkutarkastuksesta. Lisäksi tarvitaan kevyt välitarkastus siirtymäajalle sen varmistamiseksi, että aluksilla toimitaan myös siirtymäaikana hyvien turvallisuusjohtamiskäytäntöjen mukaisesti.

Saimaan VTS:n ja hätäkeskusten välillä tehtyihin hätäilmoituksiin liittyi epäselvyyksiä tilanteen hahmottamisen ja tapahtumapaikan määrittämisen osalta. Tutkinnan perusteella Onnettomuustutkintakeskus suosittaa Liikenneviraston Saimaa VTS:n ja alueella toimivan hätäkeskuksen välisen ilmoitusmenettelyn kehittämistä hälytysviiveiden minimoimiseksi.

C4/2011M Tutkintaselostus (pdf, 1.42 Mt)