C6/2010M M/S NORDLAND (NLD), karilleajo Saaristomerellä 13.10.2010

Alankomaiden lipun alla purjehtiva M/S NORDLAND lähti Turusta 12.10.2010 klo 22.30 painolastissa määränpäänä Pietarsaari. Komentosillalla oli päällikkö, luotsi ja tähystäjä. Onnettomuutta edeltävinä hetkinä tähystäjä ei ollut komentosillalla. Satamasta lähtiessä käytettiin käsiruoria ja myöhemmin väylälle päästyä kytkettiin automaattiohjaukselle. Ainoa käytössä ollut tutka oli luotsin käytössä. Matkalle soveltuvaa elektronista kartta-aineistoa ei aluksella ollut. Automaattiohjauksen asetukset olivat ROT° Min 20, Off Course 20°, Rudder limit 20°, Yawing 1, Rudder 4 ja Cnt.Rudder 5.

Luotsi huolehti ohjailusta itsenäisesti päällikön seuratessa sivusta kulkua omalta tietokoneeltaan ja paperikartalta. Työskentely komentosillalla tapahtui hiljaisuuden vallitessa. Käännöspisteitä lähestyttäessä ei kommunikoitu. Luotsi huolehti suunnan muutoksista informoimatta päällikköä.

Lähestyttäessä Rönngrundin kapeikkoa aluksen kulkusuunnan ollessa 268° ja klo 00.02 Östra Långgrundetin ollessa suoraan sivulla 0,25 mpk luotsi asetti automaattiohjaukselle ensin suunnan 300° ja sitten 324° ja 335°. Luotsin huomatessa, että käännös ei toteudu hänen suunnitelmansa mukaisesti ja itäviitta oli hukkunut tutkan aaltovälkkeeseen, hän pyysi kytkemään käsiruorin. Päällikkö etsi katkaisijan taskulampulla ja kytki käsiruorin, jota luotsi ryhtyi käyttämään. Tässä vaiheessa alus oli Rönngrundin punaisella sektorilla aluksen kulkusuunnan ollessa 310°. Luotsi käänsi käsiruorin 20° oikealle jolloin käännösnopeus kasvoi 54°/min. Hetken päästä luotsi laittoi ruorin keskelle ja samalla alus ajoi karille klo 00.07 keulasuunnan ollessa 338° paikassa 60° 16,2’ N 021°47,2’ E Paukut- ja Hopialuoto-nimisten saarten välissä.

Onnettomuuden syntyyn vaikutti virheellinen paikanmääritys käännöksen puolivälissä. Muita myötävaikuttaneita tekijöitä olivat puutteellinen komentosiltayhteistyö sekä aluksen ohjailutoimenpiteissä käännöksen jakaminen kolmeen osaan ja saaristonavigointiin huonosti soveltuvat asetukset automaattiohjaimessa. Juurisyyksi "root reason" katsotaan aluksen turvallisuusjohtamisjärjestelmän puutteellinen soveltaminen käytännön tasolle.

Keskeiset opit

Hyvin laadittu turvallisuusjohtamisjärjestelmä ei sinällään tarkoita, että se on hyvä. Hyväksi järjestelmän tekee se, että se on myös tehokkaasti implementoitu käytännön tasolle ja että sen tehokkuutta arvioidaan aktiivisesti. Tähän läheisesti liittyvänä on mainittava, että matkaan tulee valmistautua huolella. Tämä sisältää selkeän tehtäväjaon matkaa varten. On tärkeätä, että komentosiltatiimillä on yhtenäinen näkemys matkan aikana tehtävistä ohjailutoimenpiteistä.

Onnettomuustutkintakeskus suosittelee varustamolle ja Finnpilot Pilotage Oy:lle, että ne ryhtyvät tehokkaisiin toimenpiteisiin, jotka edistävät komentosiltayhteistyön soveltamista käytäntöön siten, että aluksen henkilökunnalla ja luotsilla on yhtenäinen näkemys reittisuunnitelmasta, sen toteutuksesta, ohjauslaitteiden käytöstä sekä aluksella toteutettavista ohjailutoimenpiteistä. Lisäksi varustamolle suositellaan, että se ryhtyy toimenpiteisiin, joilla aluksen vasemman puoleinen tutka ja elektroninen karttajärjestelmä saatetaan saaristonavigointiin soveltuvaan kuntoon.

C6/2010M Tutkintaselostus (pdf, 3.05 Mt)