S1/2009M Onnettomuustutkinnan vaikuttavuus kotimaan matkustaja-alusliikenteen turvallisuuteen

Vesiliikenneonnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkinnassa on ollut havaittavissa usein toistuvia samantyyppisiä tapauksia. Tällaisista tapauksista ja niiden aihepiiristä on Onnettomuustutkintakeskuksessa tehty erillisiä turvallisuusselvityksiä.

Tämän turvallisuusselvityksen perustana oli Onnettomuustutkintakeskuksen turvallisuusselvitys S2/2004M, Kotimaan matkustaja-alusliikenteen turvallisuus. Turvallisuusselvitys on myös tutkijan opinnäytetyö. Työn tarkoitus oli yhtäältä päivittää aiempi turvallisuusselvitys, ja toisaalta selvittää kuinka em. turvallisuusselvityksessä annettuja suosituksia on noudatettu. Siinä on myös esitetty kotimaan matkustaja-alusliikenteen turvallisuutta edistäviä toimintatapoja sekä annettu ao. tahoille erillisiä turvallisuussuosituksia. Työssä ei käsitelty syyllisyys- ja vastuukysymyksiä tai vahingonkorvausvelvollisuutta, koska ne eivät kuulu Onnettomuustutkintakeskuksen vastuualueeseen.

Raportissa käydään läpi turvallisuusselvityksen S2/2004M jälkeen Onnettomuustutkintakeskuksessa tutkitut kotimaan matkustaja-alusliikenteen onnettomuus- ja vaaratilanteet; onko niissä yhtymäkohtia aiempiin onnettomuuksiin ja vaaratilanteisiin. Edellisessä turvallisuusselvityksessä operointitapojen kehittäminen ja päivittäminen havaittiin tarpeelliseksi. Tutkimuksessa selvitetään onko myönteistä kehitystä näiltä osin tapahtunut. Turvallisuusselvityksen päätarkoitus oli selvittää onnettomuustutkinnan vaikuttavuutta kotimaan matkustaja-alusliikenteen turvallisuuteen.

Koska edellisestä turvallisuusselvityksestä on kulunut viisi vuotta, katsottiin aikavälin olevan riittävä tutkimukselle, jossa kartoitetaan teorian ja laajan haastattelututkimuksen perusteella tämän hetkinen turvallisuustilanne kotimaan matkustaja-alusliikenteen osalta ja samalla selvitetään millaisia muutoksia on havaittavissa verrattuna viiden vuoden takaiseen tilanteeseen. Kaikissa edellisessä turvallisuusselvityksessä tutkituissa onnettomuuksissa hallitsevina tekijöinä olivat inhimilliset tekijät. Tutkimuksessa selvitettiin ovatko nämä tekijät hallitsevina myös 2004 jälkeen sattuneissa onnettomuuksissa. Onnettomuustutkintakeskuksen havaintojen mukaan liikennöinnin ohjeistukseen, valvontaan ja yleiseen turvallisuuteen ei ole riittävästi kiinnitetty huomiota. Työssä selvitetään edellä mainittujen seikkojen nykytilanne ja tarvittaessa annetaan ao. tahoille tilanteen vaatimia turvallisuussuosituksia.

Raportissa tutkitaan aikaisemmin annettujen turvallisuussuositusten vaikuttavuutta turvallisuuteen ja samalla päivitetään turvallisuusselvitys S2/2004M. Lisäksi teoriaosuudessa selvitetään tutkimuksen yhteys aikaisempiin tutkimuksiin sekä tarkastellaan tutkielman perustana olevan turvallisuusselvityksen S2/2004M perusteella tehtyjä johtopäätöksiä ja annettuja turvallisuussuosituksia. Raportin empiirisessä osassa käsitellään aluksi käytännön tutkimuksen suorittamista. Tässä yhteydessä esitellään tarkemmin tutkimuksen tavoitteet, käytetyt tutkimusmenetelmät ja miten ja millä perusteella kyselyt ja haastattelut on suoritettu varustamoille ja Merenkulkulaitokselle. Tämän jälkeen siirrytään analysoimaan tutkimusaineistosta saatuja tuloksia.

Tulosten esittelyn jälkeen siirrytään näiden tarkempaan tarkasteluun, pohdintaan ja johtopäätöksiin. Tässä tutkimuksen osassa käsitellään erikseen turvallisuuteen, koulutukseen, opastukseen, perehdytykseen ja viranomaistoimintaan liittyviä tutkimustuloksia. Turvallisuusselvityksen päättää tarkempi pohdinta ja johtopäätökset, joiden perusteella esitetään myös kehitysehdotuksia. Nämä kehitysehdotukset liittyvät kotimaan matkustaja-alusliikenteen turvallisuuden tutkintaan, sen vaikuttavuuteen, annettuihin suosituksiin ja käytännön toimintaan kotimaan matkustaja-alusliikenteessä.

Onnettomuus- ja poikkeamatilanteiden aiheuttaneita tekijöitä tarkasteltaessa voidaan todeta, että ne ovat hyvin samanlaisia kuin aikaisemmin tehdyssä turvallisuusselvityksessä, Kotimaan matkustaja-alusliikenteen turvallisuus. Huolelliseen reittisuunnitteluun ja sen noudattamiseen ei edelleenkään kiinnitetä tarpeeksi huomiota. Edellisessä turvallisuusselvityksessä todettiin, että koti-maan matkustaja-alusliikenteen varustamon riskien kartoitukseen tulisi kuulua myös vakituisten reittien jatkuvasti täydentyvä reittisuunnittelu. Tässä raportissa tutkittujen tapausten perusteella voidaan todeta, ettei muutosta tilanteeseen ole kuitenkaan käytännössä suosituksista huolimatta tapahtunut. Osassa Kotimaan matkustaja-alusliikenteen varustamoissa ei haluta tunnistaa vaara- ja poikkeamatilanteita riskitekijöiksi. Näiden varustamojen negatiiviset asenteet turvallisuutta kohtaan vaikuttavat myös yksittäisten työntekijöiden näkemyksiin, käyttäytymiseen ja turvallisuuteen.

Tämän turvallisuusselvityksen perusteella osassa kotimaan matkustaja-alusliikenteen varustamoista vallitsevat turvallisuusasenteet, miehistön koulutus, opastus ja perehdytys eivät tue suotuisaa turvallisuusilmapiiriä. Liikennöinnin ohjeistukseen, koulutukseen, valvontaan ja yleiseen turvallisuuteen ei ole edelleenkään kiinnitetty riittävästi huomiota. Yleensä ottaen tämän alan turvallisuuden hallintaan kaivataan lisää opastusta, ohjausta ja viranomaisen valvontaa. Tämän raportin perusteella suurin osa kotimaan matkustaja-alusten varustamoista haluaisi lisätä yhteistyötä varustamojen ja merenkulku- ja pelastusviranomaisten kesken. Yhteistyön lisääminen ja kehittäminen tämän elinkeinon parissa osaltaan edesauttaisi suotuisan turvallisuusilmapiirin syntymistä ja ylläpitämistä.

Koulutuksen lisäksi tarvitaan selkeitä ohjeita. Avainasemassa ovat viranomaiset joiden tulee antaa konkreettisia ohjeita ja malleja oikeanlaisista toimintatavoista. Lakitekstit ovat usein liian tulkinnanvaraisia ja epämääräisiä, mitä seikkaa viranomaiset tai muut asiantuntijat eivät ehkä aina tunnista. Eri tahoilla on edelleen paljon kehitettävää toiminnassaan ja yhteistyössään kotimaan matkustaja-alusliikenteen turvallisuuden parantamiseksi. Turvallisuuskulttuuri on kyllä olemassa, mutta se on vaihtelevaa ja siltä puuttuu yhteisen vähimmäistason määrittävät ohjeet.

Haastattelututkimusten avulla Onnettomuustutkintakeskus selvitti myös oman toimintansa ja turvallisuusselvityksen S2/2004M tunnettavuutta ja sitä kautta niiden vaikuttavuutta kotimaan matkustaja-alusliikenteen turvallisuuteen. Varustamojen kyselyhaastattelujen tulokset osoittivat, että Onnettomuustutkintakeskuksen tunnettavuus on vähäinen kotimaan matkustaja-alusliikenteen varustamojen parissa. Sitä vastoin Liikenteen turvallisuusviraston merenkulun tarkastusyksiköiden päälliköillä ja tarkastajilla oli hyvät tiedot Onnettomuustutkintakeskuksen toiminnasta ja tavoitteista. Kaikista haastatelluista 55 % ei ollut tutustunut turvallisuusselvitykseen S2/2004M. Haastatteluissa käytyjen keskustelujen perusteella ainoastaan yksi vastaaja näistä kohderyhmistä tunsi edellisessä turvallisuusselvityksessä annetut turvallisuussuositukset. Näiden tutkimuksessa esiin tulleiden faktojen pohjalta voidaan todeta, että aikaisemman turvallisuusselvityksen tunnettavuus ja sen vaikutukset kotimaan matkustaja-alusliikenteen turvallisuuteen ovat vähäisiä.

Tutkijan havaintojen mukaan jo pelkkä näkyvyyden lisääminen, vierailut varustamoissa ja vierailu-luennot alan oppilaitoksissa ovat oivallinen tapa edistää turvallisuutta – saada vaikuttavuutta aikaiseksi. Tätä turvallisuusselvitystä tehtäessä Onnettomuustutkintakeskuksen tutkijat järjestivät kotimaan matkustaja-alusliikenteen varustamoille sidosryhmätapaamisen, jossa keskusteltiin kotimaan matkustaja-alusten liikennöinnin turvallisuudesta sekä esiteltiin tämän turvallisuusselvityksen alustavia tuloksia. Samansisältöinen tapaaminen oli liikenteen turvallisuusviraston merenkulkutoimialan johtoryhmän kanssa. Allekirjoittanut tutkija on lisäksi turvallisuusselvitystä tehdessään käynyt vierailuilla merenkulkualan oppilaitoksissa luennoimassa ja keskustelemassa kotimaan matkustaja-alusliikenteen turvallisuudesta.

S1/2009M Tutkintaselostus (pdf, 3.78 Mt)