S2/2007M Autokansipalon sammutus ja onnettomuustutkinnan kehittäminen

Laivan autokannella kuljetettava lasti muodostaa suuren palokuorman ja autokannen avoin rakenne mahdollistaa palon esteettömän etenemisen. Siksi palon aikainen havaitseminen ja tehokas sammutustoiminta ovat vieläkin tärkeämpiä kuin muissa laivan tiloissa. Täten työssä päätettiin kartoittaa ja analysoida hälytys- ja sammutustoimintaa todellisissa autokansien palotilanteissa yhteisten piirteiden ja ongelmien löytämiseksi sekä toisaalta kehittää sopivaa mallia, jonka avulla autokansipalojen sammutusta voitaisiin onnettomuustutkinnassa käsitellä mahdollisimman kattavasti. Työllä oli siis kaksi tavoitetta.

Tiedonhankinnan päämenetelmä työssä oli autokansipaloja koskevien onnettomuustutkintaselostusten analyysi. Materiaalin systemaattiseen käsittelyn perustaksi valittiin nk. SHELL-malli, jota Kansainvälinen merenkulkujärjestö IMO on ehdottanut käytettäväksi yhtenä inhimillisen tekijän onnettomuustutkintamenetelmänä. SHELL-mallin avulla pyrittiin selvittämään inhimillisen toiminnan ja eri tekijöiden, mm. laitteistojen ja ympäristötekijöiden vuorovaikutusta sammutuksessa. SHELL-malli on lähtökohtaisesti abstrakti, joten mallin vuorovaikutusten konkretisoimiseksi luotiin tarkastelukehikko, jossa SHELL-mallin yhteyteen liitettiin IMO:n ehdottaman palotutkinnassa käytettävän tarkastuslistan kohtia sopiviksi muokattuina. Kehikon avulla tutkintaselostusten informaatio hajotettiin järkeviksi kokonaisuuksiksi systemaattisen tarkastelun mahdollistamiseksi. Kehikon avulla selostuksia käsiteltäessä pyrittiin saamaan kuva myös siitä, pystyisikö kehikon avulla kehittämään edelleen onnettomuustutkintametodiikkaa. Tutkimus oli kvalitatiivinen eli laadullinen, samoin kuin onnettomuustutkintaselostukset.

Työn ensimmäiseen teemaan, hälytys ja sammutus, vaikuttaneet seikat olivat onnettomuustapauksissa moninaiset koskien mm. palon syntypaikkaa, palonilmaisua ja tilanteen varmistusta, alkusammutuksen ja sammutusjärjestelmien käyttöä, autokannen ahtautta ja savuisuutta sekä miehistön ohjeistusta ja komentosillan johtamistoimintaa.

Työn toisesta tavoitteesta, onnettomuustutkintamallin kehittämistä, saatiin hyvät tulokset. Tehtyjen pohdintojen perusteella suurin hyöty tarkastelukehikosta olisi tutkinnan systemaattisuuden lisääminen. Mallin avulla tutkinnasta tulisi kattavampi ja vaara eri osa-alueiden tahattomalle poisjättämiselle pienenisi, sammutuksen ja rakenteiden paloturvallisuuden puutteet voitaisiin havaita helpommin jo vaarattomammissa tapauksissa, useiden onnettomuustapausten keskinäinen vertailu helpottuisi ja tutkintaselostuksien analyysiosa saataisiin kirjoitettua siten, että vuorovaikutussuhteet sammutuksessa paljastuisivat lukijalle kenties nykyistä paremmin.

S2/2007M Tutkintaselostus (pdf, 2.69 Mt)