C2/2006M M/S SUNDBYHOLM, karilleajo Korppoon pohjoispuolella 8.8.2006 S/S UKKOPEKKA, pohjakosketus Ruissalon edustalla 10.8.2006

M/S SUNDBYHOLM, karilleajo Korppoon pohjoispuolella 8.8.2006

M/S SUNDBYHOLM lähti Nauvon kirkonkylästä 8.8.2006 klo 10.20. Matkustajia aluksella oli 42 ja miehistöä 2. Päälliköllä oli navigointivälineinä karttaplotteri ja paperikartta. Tutka ei ollut käytössä. Päällikön kertoman mukaan hän navigoi paperikartan avulla ja visuaalisin havainnoin. Laivan päämäärä oli huvivenesatama Norrskata Fyren. Päällikkö ei ollut aiemmin käynyt kyseisessä paikassa. Aluksen lähtö viivästyi 20 minuuttia, joten päällikkö päätti oikaista Åmlot- ja Norrskata-saarten välisestä salmesta, josta hänellä ei ollut aiempaa kokemusta. Kirjallista reittisuunnitelmaa päällikkö ei ollut laatinut.

Ohjaamossa oli yksi matkustaja tutustumassa aluksen ohjailuun. Päällikön mukaan matkustajan läsnäolo ohjaamossa häiritsi navigointiin keskittymistä. Päällikkö oli suunnitellut ajavansa salmessa olevan vedenpäällisen kiven ja Åmlotin välistä, mutta salmi vaikutti kapealta, joten päällikkö väisti kiveä mennäkseen sen lännen puolelta. Alus ohjautui näkyvissä olevan kiven lounaispuolella olevalle matalikolle karttaplotterin tulosteen mukaan noin klo 11.27. Nopeutta karilleajohetkellä oli noin 4-5 solmua.

Onnettomuuden syynä voidaan pitää viralliselta väyläalueelta poikkeamista vesialueelle, josta päälliköllä ei ollut aiempaa paikallistuntemusta. Onnettomuuteen myötävaikuttaneina tekijöinä voidaan pitää matkustajan läsnäoloa ohjaamossa sekä päällikön toimintaa alkoholin vaikutuksen alaisena. Päällikön veren alkoholipitoisuus ylitti vesiliikenteessä sallitun rajan.

Tutkintalautakunta antaa turvallisuussuosituksia sekä Merenkulkulaitokselle kotimaanliikenteen matkustaja-alusten reittisuunnitelmakäytäntöjen tarkastamiseksi että SUNDBYHOLMin varustamolle ehdottoman 0-promillerajan käyttöönottamiseksi alushenkilökunnalle.

S/S UKKOPEKKA, pohjakosketus Ruissalon edustalla 10.8.2006

Matkustaja-alus S/S UKKOPEKKA lähti aikataulun mukaiselle risteilylle Turun Aurajoesta 10.8.2006 klo 14.00 kohti Naantalin vanhankaupungin satamaa. Aluksella oli 64 matkustajaa ja kuusi miehistön jäsentä.

Aluksen tutka ei ollut käytössä matkan aikana, koska keli oli niin hyvä, ettei tutkan käyttöä katsottu tarpeelliseksi. Päällikkö navigoi optisesti ja teki omien sanojensa mukaan etäisyyden arviointivirheen punaiseen lateraaliviittaan, jolloin alus ajautui matalikolle. Lateraaliviitta viitoittaa reittiä Ruissalon kylpylään eikä väylää, jonka vieressä UKKOPEKKA ajoi. Aikaisemmin matalikon vieressä oli rysäkeppejä, jotka toimivat hyvin etäisyyden mittana. Päällikön mukaan rysäkepit olivat olleet samassa paikassa useampina kesinä, mutta kalastaja poistaa ne aina talveksi. Tällä kertaa rysäkepit oli poistettu onnettomuutta edeltävänä päivänä.

UKKOPEKKA ajoi vedenalaiselle matalikolle Pohjois-Airistolla VTS-tallenteen mukaan klo 15.00 6,5 solmun nopeudella.

Onnettomuutta edeltävinä hetkinä aluksen päällikkö teki reittimuutoksia elektroniseen merikarttaan toisella sivulla, jolloin merikartta ja siinä näkyvä reittisuunnitelma eivät olleet esillä näytöllä. Tänä aikana alus oli ajautunut reittisuunnitelmaan piirretyn väylän koillispuolelle. Reittisuunnitelmaa ei ollut tehty kirjallisena eikä sitä ollut piirretty paperikarttaan.

Tiedotus aluksella onnettomuustilanteessa toimi esimerkillisesti, koska aluksen päällikkö ja ravintolapäällikkö ilmoittivat tapahtuneesta matkustajille ja informoivat heitä sekä suomeksi että englanniksi kaikista toimenpiteistä välittömästi koko tapahtuman ajan.

UKKOPEKKA irrotettiin matalikolta sen jälkeen, kun matkustajat oli siirretty pois alukselta varustamon kahteen muuhun matkustaja-alukseen. Aluksen irrottua matalikolta se ajettiin takaisin lähtösatamaan Turkuun, missä sukeltaja totesi aluksen pohjan vauriottomaksi. Alus sai luvan jatkaa liikennöintiä ja se lähti risteilylle kohti Loistokaria samana iltana klo 20.00.

Onnettomuuden syynä voidaan pitää elektroniselle merikartalle tehdyn reittisuunnitelman puutteellista seurantaa sekä navigointia virallisen väyläalueen ulkopuolella. Myötävaikuttaneena tekijänä voidaan pitää navigointilaitteiden (tutka) puutteellista hyödyntämistä sekä sitä, että reittisuunnitelmaa ei ollut tehty paperikartalle.

Tutkintalautakunta antaa turvallisuussuosituksen UKKOPEKAn varustamolle, jotta tämä lisäisi turvallisuusjohtamisjärjestelmäänsä turvallisen navigoinnin toteuttamiseksi selkeät menettelytavat, jotka sisältävät myös reittisuunnittelun.

SUNDBYHOLMin JA UKKOPEKAN tapausten vertailu

M/S SUNDBYHOLMin ja S/S UKKOPEKAn karilleajojen onnettomuustutkinta suoritettiin yhteistutkintana. Vastaavanlaisia kausiliikenteen onnettomuuksia tapahtuu melko usein. Tarkoituksena oli vertailla, minkälainen vaikutus UKKOPEKKAn varustamon turvallisuusjohtamisjärjestelmällä oli miehistön toimintaan onnettomuustilanteessa verrattuna SUNDBYHOLMin tapaukseen. Jälkimmäisessä ei ollut turvallisuusjohtamisjärjestelmää, koska alus oli rekisteröity alle sadalle matkustajalle. Seuraavassa vertailevia havaintoja tutkinnoista.

Molemmat alukset ajoivat karille virallisen väyläalueen ulkopuolella. UKKOPEKAlle oli laadittu reittisuunnitelma, mutta sitä ei seurattu aktiivisesti matalikolle ajoa edeltävinä hetkinä. SUNDBYHOLMilla ei ollut reittisuunnitelmaa lainkaan ja aluksen päällikkö navigoi virallisen väyläalueen ulkopuolella tuntemattomalla vesialueella ja alkoholin vaikutuksen alaisena. Säädösten mukaan reittisuunnitelma on laadittava. Onnettomuudet tapahtuivat hyvissä kesäolosuhteissa, mutta olemassa olevien navigointivälineiden hyödyntäminen oli puutteellista kummallakin aluksella.

UKKOPEKAn turvallisuusjohtamisjärjestelmä ei sisältänyt turvalliseen navigointiin liittyviä menettelytapoja, joten varustamo ei todennäköisesti halua puuttua päällikön merimiestaitoon. Tutkijoiden mielestä aluksen turvallisuusjohtamisjärjestelmä on näiltä osin puutteellinen. Järjestelmä on merenkulkulaitoksen hyväksymä eikä turvalliseen navigointiin liittyviä menettelyohjeita ole vaadittu, todennäköisesti, koska ne ovat muualla säädöksissä selkeästi määritelty. Evakuointi toteutettiin hyvässä järjestyksessä ja matkustajille jaettiin pelastusliivit. Hyvin sujunut evakuointi johtui todennäköisesti selkeistä turvallisuusjohtamiskäsikirjan ohjeista, niiden noudattamisesta sekä aluksella pidetyistä harjoituksista. UKKOPEKAn turvallisuusjohtamisjärjestelmässä on myös mainittu, että yhtiössä noudatetaan ehdotonta 0-linjaa alkoholiasioissa.

SUNDBYHOLMin hälytystoiminnan aloituksessa ilmennyt viive ja se, että pelastusliivejä ei käytetty evakuoinnissa, olisivat olleet vältettävissä hyvin laaditun turvallisuusjohtamisjärjestelmän ohjeistuksilla ja niiden noudattamisella. Turvalliseen navigointiin liittyvillä, virallisten väylien käyttöön ja reittisuunnitteluun painottuvilla, ohjeistuksilla ja niiden noudattamisella olisi onnettomuus mahdollisesti ollut vältettävissä. Varustamo ei ole kirjallisesti ottanut kantaa alkoholin käyttöön aluksillaan.

Tutkijoiden mielestä kotimaan matkustaja-alusliikenteen alusturvallisuutta voidaan parantaa kehittämällä turvallisuusjohtamisjärjestelmiä tai turvasuunnitelmia. Tutkijat katsovat myös, että turvallinen navigointi on olennainen osa alusturvallisuutta, joten "isännän äänen" tulisi näkyä näissä ohjeistuksissa ja se kuvaisi "isännän" sitoutumista alusturvallisuuteen. Edellä mainitun perusteella tutkijat pitävät perusteltuna turvallisuusjohtamisjärjestelmän periaatteiden soveltamista myös alle 100 matkustajan aluksiin.

C2/2006M Tutkintaselostus (pdf, 2.59 Mt)