S1/2004M Luotsauksen toimintatavat ja kulttuuri onnettomuustapausten valossa

Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää Suomen rannikkovesillä luotsauksissa tapahtuneiden merionnettomuuksien yleisiä taustatekijöitä. Lähtökohtana oli kymmenen onnettomuuden tapauskohtaiset analyysit. Luotsausta tarkastellaan sekä komentosillan tilannekohtaisena tapahtumana että alusliikenteen turvallisuutta edistävänä toimintana ja organisaationa. Tutkimuksessa kehitettiin luotsauksen toimintatapojen arviointiin sopiva analyysimenetelmä ja indikaattorit. Lisäksi analysoitiin luotsauksen tilannekohtaiset edellytykset sekä olosuhteet. Onnettomuustapausten vertaileva analyysi osoitti, että luotsauskäytännöt vaihtelivat kehitettyjen indikaattorien suhteen, ja että olosuhdetekijät eivät selittäneet käytäntöjen eroja.

Navigointikulttuureja ja suomalaista luotsausta koskevia aiempia tuloksia hyväksi käyttäen rakennettiin oletus, että luotsauksessa esiintyy ns. perinteisen navigointitavan piirteitä, jotka eivät vastaa nykytilanteen asettamia vaatimuksia, ja tämä voisi selittää onnettomuuksia. Tutkimusaineisto tuki tätä oletusta. Suomen rannikkovesillä vallitsevassa luotsaustavassa on paljon sellaisia perinteisen navigointitavan piirteitä, jotka ovat edullisia navigoinnissa ahtailla väylillä. Luotsaustapaan ei kuitenkaan kuulu riittävää eri navigointivälineiden hyväksikäyttöä tai reittisuunnittelua, eikä erityisesti näihin molempiin nojaavaa yhteistoimintaa. Lisäksi havaittiin luotsauksen edellytyksistä, että väylät ja alusten navigointi- ja ohjailuvälineet eivät kaikin osin vastaa luotsaustarpeita. Kehittymässä on kuitenkin uusi yhteistoiminnallinen luotsaustapa, joka käyttää paremmin hyväksi tekniikkaan ja suunnitelmiin esineellistynyttä tietoa ja kokemusta.

Tämän jälkeen analysoitiin historiallisen ja luotsausorganisaatiota koskevan aineiston avulla luotsaustavan kehityspaineita ja mahdollisia muutoksen esteitä. Analyysi osoitti, että uuden nykyolosuhteita paremmin vastaavan luotsaustavan kehittäminen on luotsaustoiminnan keskeinen haaste. Johtopäätöksenä todettiin, että luotsauksen teknologian, käytäntöjen, sekä yhteistoiminta- ja vastuusuhteiden kehittämiselle tulisi luoda paremmat edellytykset. Tämä tapahtuu parhaiten eri tahojen yhteistyönä, ja se edellyttää myös organisaatioiden ja säädöstön kehittämistä.

Tutkimusraportissa kuvataan käytetty tutkimusmenetelmä ja osoitetaan, miten se täydentää tavanomaista tapahtumaketjua erittelevää tutkintamenetelmää ja tarjoaa uusia edellytyksiä onnettomuuksista oppimiselle ja niiden ennalta ehkäisylle.

S1/2004M Tutkintaselostus (pdf, 4.83 Mt)