M2020-03 Paloveneen FIRRP1083 pohjakosketus ja uppoaminen Vaasan edustalla 24.10.2020

Pohjanmaan pelastuslaitoksen palovene FIRRP1083 Helga oli matkalla kiireelliselle ensihoitotehtävälle Vaasan edustan saaristossa, kun se navigointivirheen seurauksena ajautui veneväylän ulkopuolelle ja sai pohjakosketuksen Kantörarna ja Hålören saarten välisellä merialueella kello 19.26. Pohjakosketuksessa veneeseen syntyi hallitsematon vuoto ja veneen peräosa painui nopeasti pohjaan keulan jäädessä pinnalle. Merivartiosto ehti pelastaa miehistönä toimineet palomiehet sekä matkustajina olleet kaksi ensihoitajaa hieman ennen keulan painumista veden alle ja veneen uppoamista varusteineen noin neljän metrin syvyyteen. Onnet-tomuuden aikana oli tyyni sää ja täysin pimeää. Venettä navigoitiin pääosin optisesti. Ensihoitotehtävä, jolle vene oli matkalla, hoidettiin loppuun Rajavartiolaitoksen helikopterilla. Onnettomuudesta ei aiheutunut ympäristövahinkoja.

Alkuperäisestä suunnitelmasta poiketen ensihoitajat päätettiin kuljettaa tehtävän kiireellisyyden takia potilaan luokse palovene Helgalla. Tieto muutoksesta ei tavoittanut ensihoitajia, minkä takia he eivät voineet varustautua tehtävän vaatimalla tavalla. Tutkinnassa ensihoitajien valmius venetehtäviin todettiin riittämättömäksi koulutuksen puuttumisen ja venetehtävien vähäisyyden takia.

Pelastuslaitoksen omistaman veneen miehistönä toimineiden palomiesten koulutus ja harjoittelu venetehtäviin oli tapahtunut pääosin hyvissä olosuhteissa kesäaikana. Harjoitusten sisällöstä ei ollut dokumentaatiota.

Puutteet veneen hytin ergonomiassa hankaloittivat navigointivälineiden tehokasta käyttöä sekä vaikeuttivat tähystämistä erityisesti pimeässä. Veneen puutteet ja viat olivat käyttäjien tiedossa, mutta niistä ei ollut dokumentoituja vikailmoituksia. Pelastuslaitoksella ei ollut kattavaa kunnossapito- ja vikailmoitusjärjestelmää venekalustolle. Ergonomiapuutteisiin tai niiden seurauksiin ei ollut kiinnitetty riittävästi huomiota myöskään viranomaisten tarkastuksissa.

Hätämerkinanto- ja pelastautumisvälineiden vaikea saavutettavuus ja kokemattomuus niiden käytössä pahensivat tilannetta ja vaikeuttivat pelastustoimia. Poikkeustilanteisiin ei ollut toimintaohjetta eikä niiden harjoittelusta ollut dokumentaatiota.

Tilanteen vakavuutta ei heti tiedostettu. Veneen miehistö uskoi, että pelastustoimen johtamisjärjestelmät seuraavat automaattisesti yksiköiden sijaintia, ja niissä on hyvä tilannekuva tapahtumasta. Veneen ja siinä olleiden henkilöiden käyttämien PEKE- ja VIRVE-järjestelmien paikannusominaisuuksia ei ollut aktivoitu, joten onnettomuuspaikan löytäminen osoittautui haastavaksi. Lopulta paikantaminen tehtiin VIRVE-puheviestinnän avulla. Tutkinnassa ilmeni, että VIRVE-järjestelmän hätäkutsutoiminto ei automaattisesti lähetä kutsujan paikkatietoa hätäkeskukseen, mikä saattaa osoittautua kriittiseksi joissakin hätätilanteissa. Veneen meri-VHF -radiopuhelinta ei käytetty, eikä veneen EPIRB-hätälähetinpoiju aktivoitunut. Poiju oli sijoitettu sisälle veneen hyttiin, josta se ei päässyt ulos veneen upotessa.

Onnettomuuden jälkikäsittely pelastuslaitoksella tehtiin voimassa olleen ohjeistuksen mukaisesti.

Tutkinnassa todettiin puutteita veneen omistajan toiminnassa, käyttäjien koulutuksessa, veneen teknisessä kunnossa ja kunnossapidon seurannassa. Veneen omistajana pelastuslaitos ei tiedostanut kaikkia sille kuuluvia laivanisännän ja veneen käyttäjälle luovuttajan vastuita ja tehtäviä.

Vastaavanlaisten onnettomuuksien välttämiseksi ja niiden seurausten vähentämiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että

• Sosiaali- ja terveysministeriö ohjaa ja valvoo sairaanhoitopiirejä tarkentamaan ohjeistustaan liittyen ensihoitotehtävien johtamiseen, sisäiseen tiedonkulkuun ja ensihoitohenkilöstön eri kuljetustapoihin liittyvään koulutukseen.

• Sisäministeriö tarkentaa ohjeistusta paikannuksen käytöstä VIRVE-päätelaitteissa ja ohjaa nykyisten ja tulevien johtamisjärjestelmien kehitystä siten, että paikannus aktivoituu päätelaitteissa automaattisesti tehtävän mukaan.

Uusien suositusten lisäksi Onnettomuustutkintakeskus toistaa tutkinnassa M2018-01 annetun suosituksen 2019-S21.

• Sisäministeriö laatii määräyksen pelastuslaitosten alustoiminnasta sekä antaa ylimenokautta koskevan ohjeen olemassa olevan aluskaluston turvallisen käytön varmistamiseksi.

Sekä tutkinnassa M2019-01 annetun suosituksen 2020-S13.

• Liikenne- ja viestintävirasto ohjeistaa alusten komentosiltaergonomian toimivuuden ja laitteiden käytettävyyden arvioinnin alusten tarkastusten yhteydessä.