M2020-01 Ra­ja­var­tio­lai­tok­sen par­tio­ve­neen PV 83:n up­poa­mi­nen Lo­vii­san edus­tal­la 20.06.2020

Rajavartiolaitoksen vartiolaiva Turvan partiovene PV 83 sai pohjakosketuksen ja upposi juhannuksena 20.06.2020 Loviisassa. Miehistö oli onnettomuuden tapahtuessa siirtymässä tauolle ja veneen reitti kulki väyläalueen ulkopuolelta. Ruorimies jäi veneen upotessa sen ohjaamoon, eikä häntä onnistuttu pelastamaan.

Partiovenettä käytettiin pitkäkestoisiin valvontatehtäviin, mihin sitä ei ollut alun perin varusteltu tai suunniteltu. Miehistö tukeutui henkilöstön huoltamisessa muun muassa VL Turvaan. Valvontatehtävissä tarvittava runsas varustelu teki ohjaamosta ahtaan. Ohjaamosta oli rajattu näkyvyys ulos, ja paperisia karttoja oli hankala käyttää ilman karttapöytää. Ohjaamoergonomia johti siihen, että navigoinnissa tukeuduttiin käytännössä sähköisen merikartan käyttöön. Digitaalisen veneilykartan informaation tarkkuus kuitenkin vaihteli käytettävän mittakaavan mukaan, ja pienemmillä skaaloilla kaikki yksityiskohdat, kuten syvyysmerkinnät, eivät näkyneet.

PV83:ssa karttatiedon havainnointi oli varmistettu kahdella eri näytöllä ja turvallinen navigointi useamman henkilön yhteistyöllä. Onnettomuudessa veneen navigointi ja kuljettaminen olivat ainoastaan ruorimiehen tehtävänä. Venemiehistöille oli tullut käytännöksi ajoittain luopua useamman toimijan ajotapamallista tutuiksi ja turvallisiksi koetuissa olosuhteissa. Nopealla veneellä ajaminen ja navigointi yksin on erityisen kuormittavaa, minkä takia merenkulun turvallisuuden varmistaminen edellyttää useamman henkilön aktiivista osallistumista. Organisaation on varmistettava oikean toimintamallin noudattaminen.

Partioveneen miehistö tiedosti uppoamisvaaran, mutta alkoi evakuoida työvälineitä veneestä. Tällainen vakava vaaratilanne edellyttää ensisijaisesti ihmishenkien turvaamista materiaalien menetyksistä välittämättä. Lisäksi uppovasta veneestä pelastautuminen edellyttää koulutuksen avulla hankittua päätöksentekoa ja toimintakykyä.

Partioveneen ohjaamosta oli käytännössä vain yksi uloskäynti, ohjaamon peräseinän ovi. Tämä painui yllättäen veden alle veneen keulan kohotessa nopeasti ovesta sisään tulvineen veden vaikutuksesta. Ohjaamon katolla olleet kaksi kattoikkunaa eivät täyttäneet hätäpoistumistien vaatimuksia. Veneiden suunnittelussa on otettava huomioon turvallinen poistuminen ja pelastajien sisäänpääsy hätätilanteissa. Ruorimiehen pelastaminen osittain uponneen veneen ohjaamosta oli mahdotonta ilman sukeltajaa. Sukeltajien paikalle saaminen kuitenkin kesti, koska sukeltajien tarvetta ei heti tunnistettu. Sukeltajien liittämisessä vesipelastustehtävälle tulisi käyttää alhaista kynnystä.

Meripelastuskeskus ja Hätäkeskus hälyttivät toisistaan tietämättä onnettomuuspaikalle eri pelastusorganisaatioiden yksiköitä. Ensihoidon toimijoilla oli vaikeuksia saada toisiinsa yhteyttä, ja paikalle hälytetyt ensihoidon resurssit jäivät hyödyntämättä. Yhteistyön onnistuminen eri tehtävistä vastaavien johtajien välillä ei onnistunut hyvin. Meripelastuskeskuksessa ei ollut riittävää tietoa ensihoidon menettelyistä.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että

• Rajavartiolaitos kehittää nopeiden veneiden käyttökoulutusta korostamalla merenkulkuvarustuksen ja -järjestelmien sekä veneiden tyyppikohtaisten rajoitteiden vaikutusta turvalliseen ohjaamotyöskentelyyn.

• Liikenne- ja viestintävirasto lisää veneilijöille kohdistuvassa viestinnässään tietoutta vuototilanteiden vaarallisuudesta.

• Rajavartiolaitos laatii toimintaohjeet ihmisten pelastamiseksi veneen sisältä sekä huolehtii, että pelastusyksiköillä on siihen tarvittavat varusteet ja kalusto.

• Rajavartiolaitoksen varmistavan, että meripelastuskeskuksissa on selkeät ja ajantasaiset toimintamallit sekä ohjeistus ensihoitotehtävien johtamiseen ja siihen sisältyvään viestintään.

Liitetiedostot

M2020-01 [pdf, 2.9 MB]

Julkaistu 4.5.2021