M2018-01 Paloveneen törmäys rantaan Kivijärvellä 22.5.2018

Kivijärven Tainionmäen yläkoulun yhdeksännen vuosiluokan oppilaille on kevätlukukauden loppupuolella useana vuonna järjestetty turvakurssi. Kurssin sisältö on ollut käytännön läheinen ja rastikoulutustyyppinen. Turvakurssi on mainittu koulun vuosisuunnitelmassa. Turva-kurssin eri rasteja on pitänyt Kivijärven alueen eri yhteisöt ja viranomaiset.

Keväällä 2018 turvakurssin ohjelmaan sisältyi Keski-Suomen pelastuslaitoksen Kivijärven paikallisyksikön järjestämä venerasti. Rastin opetustavoitteena oli kouluttaa oppilaille veneen kuljettamista karttaplotteria hyödyntäen näkyvyyden ollessa rajoitettu. Tämän takia veneen etulasit sekä osa sivulaseista oli peitetty. Edellinen oppilasryhmä oli suoriutunut venerastista ilman ongelmia.

Veneen päällikkönä toimi Keski-Suomen pelastuslaitoksen palomies. Veneessä oli päällikön lisäksi opettaja ja neljä oppilasta. Onnettomuuteen johtaneen matkan alussa veneen nopeus nostettiin noin 22 solmuun (noin 40 km/h). Oppilaiden perehdyttäminen karttaplotterilla tapahtuvaan navigointiin aloitettiin päällikön johdolla lähestyttäessä viittaporttia, jonka läpi oppilaiden oli tarkoitus ohjailla. Päällikkö yritti perehdyttämisen aikana poistaa karttaplotterilta sille edellisen ryhmän koulutusajon aikana tallentuneet reittitiedot. Reittipisteitä poistaessaan päällikkö ei havainnut veneen kulkusuunnan muutosta kohti läheistä rantaa. Havaitessaan lähestyvän rannan juuri ennen törmäystä päällikkö yritti ehkäistä törmäyksen ohjaamalla venettä oikealle. Hän ei myöskään ehtinyt vähentää veneen nopeutta.

Vene törmäsi rantaan noin 45 asteen kulmassa ja sinkoutui usean metrin päähän kuivalle maalle. Kukaan ei loukkaantunut törmäyksessä vakavasti. Oppilaat ja opettaja sekä veneen päällikkö kävivät myöhemmin vielä tarkastuksessa terveyskeskuksessa. Onnettomuuden jälkeen Tainionmäen koululla järjestettiin debriefing-tyyppinen tilaisuus osallisille 24.5.2018.

Vastarannalta tapahtuman havainnut henkilö ilmoitti viipymättä onnettomuudesta hätäkeskukseen, jossa tapahtuma luokiteltiin keskisuureksi vesiliikenneonnettomuudeksi. Hätäkeskuspäivystäjä otti tämän jälkeen yhteyttä paikalla olleeseen pelastusviranomaiseen, joka tässä tapauksessa oli myös kyseisen onnettomuusveneen päällikkö. Hätäkeskuspäivystäjä ei tiedostanut selkeästi tätä, eikä se tullut selkeästi ilmi yhteydenoton aikana. Onnettomuusveneen päällikkönä toimineen pelastusviranomaisen kanssa käydyn keskustelun perusteella hätä-keskuspäivystäjä ei hälyttänyt onnettomuusluokittelun mukaista vastetta. Vasteen hälyttämättä jättämispäätös perustui paikalla olleen pelastusviranomaisen, tässä tapauksessa samalla myös onnettomuuteen osallisen veneen päällikön, tilannearvioon mahdollisen lisäavun tarpeesta.

Pelastuslaitoksen järjestämää turvakurssin venerastia varten ei oltu tehty riskienarviointi- eikä riskienhallintasuunnitelmaa. Opettajaa ei perehdytetty etukäteen harjoitusohjelmaan. Oppilaille ja opettajalle jaettiin pelastusliivit, mutta mahdollisen hätätilanteen varalle ei annettu toimintaohjeita. Venematkan aikainen tähystys jäi erittäin puutteelliseksi.

Veneen päälliköllä ei ollut viranomaisen hyväksymää merenkulun pätevyyttä kuljettaa koti-maan lastialukseksi katsastettua ammattivenettä. Päällikön veneilykokemus perustui omaehtoiseen käytännön kouluttautumiseen sekä vapaaehtoisesti suoritettuun, veneilyharrastajille suunnattuun rannikkolaivurikurssiin.

Keski-Suomen pelastuslaitoksen rooli laivaisäntänä ei ole selkeä. Henkilöstön toimenkuvissa ei ole kuvattu laivaisännän vastuita tai velvollisuuksia eikä veneiden päällikkyyteen tai niiden ohjaamiseen, huoltoon tai ylläpitoon liittyvien tehtävien mahdollisesti edellyttämiä pätevyys-vaatimuksia.

Sisäministeriön pelastusosasto valvoo ja ohjeistaa 22:n pelastuslaitoksen toimintaa. Pelastus-laitosten toiminta perustuu kuntien rahoitukseen, jolla hankitaan muun muassa pelastuslaitosten tarvitsema aluskalusto. Sisäministeriön pelastusosastolla on mahdollisuus ohjeistaa ja valvoa pelastuslaitosten toimintaa laatimalla asetuksia, säädöksiä sekä yleisiä ohjeita ja suosituksia, joilla voidaan vaikuttaa myös pelastuslaitosten alustoimintaan – merialueilla ja sisävesillä.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että

• Opetushallitus antaa ohjeet oppilasturvallisuuden huomioon ottamisesta koskien koulujen opetussuunnitelmiin sisältyviä koulun alueen ulkopuolella tapahtuvia tai ulkopuolisten tahojen järjestämiä opetus-, koulutus- tai muita tilaisuuksia. [2019-S20]

• Sisäministeriö laatii määräyksen pelastuslaitosten alustoiminnasta sekä antaa ylimeno-kautta koskevan ohjeen olemassa olevan aluskaluston turvallisen käytön varmistamiseksi [2019-S21].

• Liikenne- ja viestintävirasto laatii ammattiveneitä koskevat säännöt, joissa otetaan huomioon paloveneiden käyttötarkoituksiin ja olosuhteisiin liittyvät erityisvaatimukset. [2019-S22].

M2018-01 Tutkintaselostus (pdf, 0.98 Mt)