M2016-S1 Alusten sähkönjakeluhäiriöt

Onnettomuustutkintakeskus päätti alkuvuodesta 2016 käynnistää teematutkinnan alusten sähkön-jakeluhäiriöistä. Turvallisuustutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden lisääminen, onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäiseminen sekä onnettomuuksista aiheutuvien vahinkojen torjuminen.

Ahtailla kulkuväylillä ja vilkkailla liikennealueilla tapahtuvat sähkönjakeluhäiriöt voivat aiheuttaa hyvin vakavan meri- tai ympäristöonnettomuuden. Nämä riskit korostuvat Suomen karikkoisilla ja kapeilla väylillä merialueilla ja sisävesillä. Teematutkinnassa etsittiin syitä alusten sähkönjakeluhäiriöihin sekä arvioitiin tutkittuihin tapauksiin liittyviä turvallisuutta heikentäviä ja lisääviä tekijöitä. Nämä on esitetty tutkintaselostukseen sisältyvissä tapahtumaraporteissa.

Tiedot teematutkintaan otetuista sähkönjakeluhäiriöistä saatiin Liikenteen turvallisuusvirastolta, Liikennevirastolta, Finnpilot Pilotage Oy:ltä ja varustamoilta. Tutkintaan otettiin 12 sähkönjakelu-häiriötä tai vaikutuksiltaan samankaltaista tapausta, joiden tutkinnasta ilmoitettiin myös varustamoille. Paikkatutkinnat suoritettiin 2-3 asiantuntijan muodostamissa tutkintaryhmissä. Yksittäisten tapausten laajuus rajattiin komponentti-, järjestelmä- ja toimintatasolle. Yksikään tietoon tulleista tapauksista ei johtanut hyvin vakavaan meri- tai ympäristöonnettomuuteen. Paikkatutkinnan tuloksista laadittiin tapahtumaraportit, jotka on liitetty tähän tutkintaselostukseen. Vuoden mittaisen seurantajakson jälkeen tutkitut tapahtumat analysoitiin BOW TIE -analyysimenetelmän avulla. Tarkasteltaessa analyysista nousseita havaintoja voidaan todeta, että komponenttien laadukkuus, järjestelmien luotettavuus, henkilöstön riittävä osaaminen sekä olosuhteet ovat tekijöitä, joilla on merkitystä sähkönjakeluhäiriön estämiseen. Komponenttien laadukkuuteen, järjestelmien luotettavuuteen ja henkilöstön osaamiseen voidaan vaikuttaa ja olosuhteiden vaikutusta ennakoida.

Tapahtumaraportit lähetettiin lausuntoa varten osallisille varustamoille. Tutkintaselostuksen luonnos lähetettiin lausunnolle Liikenteen turvallisuusvirastolle, Liikennevirastolle ja Finnpilot Pilotage Oy:lle. Yhteenveto lausunnoista on liitetty tutkintaselostukseen.

ISM-koodin mukaan varustamoiden on yksilöitävä alusten turvallisuusjohtamisjärjestelmissä kriittiset järjestelmät ja laitteet, joiden äkillinen vikaantuminen tai väärä käyttö voivat johtaa vaaratilanteeseen tai onnettomuuteen. Sähkönjakeluhäiriö on vakava poikkeama. Sähkönjakeluhäiriöihin liittyvistä poikkeamista ei ole käytettävissä koottua ja vertailukelpoista tietoa. Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että

Liikenteen turvallisuusvirasto kehittää yhdessä varustamoiden kanssa menettelyt, joilla saadaan yksilöityä tietoa sähkönjakeluhäiriöistä niiden analysointia varten. [2017-S60]

Suomen merilain uudistus luo toteutuessaan edellytyksiä suosituksen toteuttamiselle. Lakiluonnoksessa edellytetään vaaratilanteiden raportointia. Raportointimenettelyjä kehitettäessä on tärkeää, että sen perusteella voidaan ryhtyä konkreettisiin toimenpiteisiin havaitun ongelman korjaamiseksi, ja että siinä tarvittavat määritelmät ovat selkeitä ja eri osapuolten samalla tavoin ymmärtämiä. Toteutuessaan suositus tukisi osaltaan myös kehittyvään liikennejärjestelmään liittyvien riskien kartoitusta ja niihin varautumista.

Olosuhteilla ja alusten lasteilla on merkitystä sähkönjakeluhäiriöiden seurausten vakavuuden ja laajuuden kannalta. Tämä korostuu saariston ja sisävesien kapeilla väylillä, joilla merenkulun turva-marginaalit ovat usein erittäin pienet. Näissä olosuhteissa tapahtuva merionnettomuus voi aiheuttaa myös vakavan ympäristöonnettomuuden. Tämän takia vara- ja hätäjärjestelmien toimivuuden luotettavuus ja riittävyys on erittäin tärkeää. Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että

Liikenteen turvallisuusvirasto arvioi Suomen ympäristökeskuksen kanssa saariston ja sisävesien väyläalueilla alusten turvalliseen kulkuun liittyvien säädösten riittävyyden ja kehittämistarpeen. [2017-S61]

Esimerkiksi ainoastaan akseligeneraattorin käyttöön perustuva toimintatapa saariston ja sisävesien kapeilla väyläalueilla lisää onnettomuusriskiä.

M2016-S1_Sahkonjakeluhairiot_teematutkinta.pdf (pdf, 0.7 Mt)