M2016-04 Vartiolaiva Tursaan pohjakosketus Hangon läntisellä selällä 12.12.2016

Rajavartiolaitoksen vartiolaiva Tursas sai pohjakosketuksen väyläajoharjoituksessa Hangon länsipuolella 12.12.2016 klo 11.19. Aluksen oikean ruoripotkurin evä osui matalikkoon. Ruoripotkurin evä vaurioitui lievästi. Vauriolla ei ollut vaikutusta aluksen toimintaan. Kukaan ei loukkaantunut onnettomuudessa, eikä se ei aiheuttanut ympäristövahinkoja.

Pohjakosketusta edelsi vahtipäällikön tekemä viittojen tulkintavirhe. Korjaavista ohjausliikkeistä huolimatta alus ohitti viitan väärältä puolelta, jolloin se sai pohjakosketuksen.

Nopeasti muuttuvasta tilanteesta olisi ollut tarjolla tietoa useasta lähteestä: sähköisestä ja paperisesta kartasta, tutkasta ja takalinjaa lukeneelta tähystäjältä, mutta vahtipäälliköllä ei ollut edellytyksiä yksin käsitellä kaikkea tietoa riittävän nopeasti. Merenkulkuun liittyvä havainnointi ja tiedon käsittely jäivät onnettomuudessa paljolti vahtipäällikön tehtäväksi. Tehtäviä tulisi jakaa vaativilla väyläosuuksilla ja vaativissa olosuhteissa.

Töiden keskittäminen yhdelle henkilölle sekä ei-määrämuotoinen ja vähäinen kommunikaatio vaikeuttavat oikean tilannetietoisuuden rakentumista komentosillalla. Rajavartiolaitoksen ohjeet, käytännöt ja toimintakulttuuri eivät tukeneet tehtävien jakoa komentosillalla. Merenkulussa päällikön rooli on perinteisesti vahva. Navigointi on päällikkökeskeistä, vaikka henkilöresursseja olisi usein tarjolla.

Ennen väyläajoa pidetyssä reittitarkastelussa komentosiltahenkilöstölle ei syntynyt mielikuvaa erityisen vaativasta reitistä. Koko henkilöstön huolellinen valmistautuminen tulevaan tehtävään auttaisi oikean tilannetietoisuuden muodostamisessa ja valmistaisi reagoimaan yllättäviin ja nopeasti muuttuviin tilanteisiin.

Aluksen komentosillan ergonomiassa korostui elektronisten navigointijärjestelmien käyttö, vaikka ohjeistus edellytti perinteisen paperisen merikartan käyttöön perustuvaa toimintamallia. Työergonomian pitäisi tukea tehtävää työtä. Ergonomiaan liittyvät puutteet korostuvat nopeaa päätöksentekoa vaativissa tilanteissa.

Länsi-Suomen merivartioston kriisiohjeissa ei ollut toimenpideohjeita onnettomuuden jälkeisen henkilöstön defusing-tilaisuuden organisoimiseksi. Päällikkö joutui organisoimaan defusing-tilaisuuden omatoimisesti. Tarkka toimenpidelistan sisältävä kriisiohjeistus ohjaa oikeisiin toimiin onnettomuuden jälkeen.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että

• Rajavartiolaitos ohjeistaa riittävästi henkilöstöä alusten merivahtitehtäviin vaativilla väyläosuuksilla ja vaativissa olosuhteissa sekä ohjeistaa merivahtitehtävät jaettavaksi siten, että ne eivät keskity liikaa vahtipäällikölle.

• Rajavartiolaitos ohjeistaa alustensa komentosiltatyöskentelyyn liittyvässä kommunikaatiossa sovellettavaksi merivoimien ohjeistusta.

• Rajavartiolaitos laatii toimintamallin, jossa toimijat organisaation eri tasoilta pohtivat yhdessä, miten onnettomuuksista ja turvallisuuspoikkeamista oppimista tehostetaan.

• Rajavartiolaitos laatii yksikkökohtaisen kriisiapuohjeistuksen, joka sisältää ohjeet henkilöstön defusing- ja debriefing-tilaisuuksien organisoimiseksi sekä valmistelee siihen tarvittavan koulutuksen.

M2016-04 tutkintaselostus (pdf, 2.19 Mt)