M2016-03 Kuljetusvene U 619:n törmääminen vedenpäälliseen luotoon Upinniemen saaristossa 16.11.2016

Kuljetusvene U 619 osallistui merivoimien pääsotaharjoitukseen Upinniemen saaristossa, kun se harhautui kulkuväylältä ja törmäsi vedenpäälliseen luotoon. Venemiehistönä oli kaksi varusmiestä. Lisäksi veneessä oli kantahenkilökuntaan kuuluva joukkueen kouluttaja ja 20 harjoitukseen osallistunutta varusmiestä.

Kuljetusvene U 619 oli ollut tapahtumapäivänä evakuointiveneenä rantakiinnityksessä rannikkojääkärijoukkueen harjoituksen aikana. Harjoituksen päätyttyä iltapäivällä U 619 nouti joukkueen ja lähti kuljettamaan sitä yhteysväylää pitkin alle kahden meripeninkulman päähän joukkueen tukeutumisalueelle. Reitti oli veneen miehistölle tuttu.

Liikkeelle lähdettäessä oli pimeää ja alkoi sataa vettä. Paikanmääritysmenetelmänä käytettiin optista navigointia tuettuna tutkanavigoinnilla. Sateesta johtuen ohjailija sääti tutkan näytön siten, että sai näkyviin edessä olevaa väyläkapeikkoa reunustaneet itäviitat.

Lähestyttäessä väylän kapeinta kohtaa itäviitat hävisivät tutkanäytöltä johtuen sadevälkkeen voimakkaammasta vaimennuksesta lähialueella. Veneen nopeus oli tuolloin noin 20 solmua. Ohjailija ja ruorimies yrittivät nähdä itäviitat käyttämättä valonheitintä valokurin tulkinnasta johtuen.

Matkan aikana vene oli kulkeutunut väylän itäpuolelle. Miehistön havaittua veneen oikealla puolella olevan jälkimmäisen itäviitan luulivat he sitä näistä ensimmäiseksi, jolloin he päättelivät virheellisesti olevansa pohjoisempana ja edelleen väylällä. Veneen ohjailija valmistautui siirtymään keulaan rantakiinnitystä varten. Veneen ohjailu jäi ruorimiehelle, joka samalla tähysti kulkuvalon loisteessa havaitakseen oikealla oletetun jälkimmäisen itäviitan.

Ruorimies havaitsi yllättäen suoraan veneen edessä olevan luodon ja aloitti hätäpysäytyksen kääntäen samanaikaisesti ruoria yli vasempaan välttääkseen suoran törmäyksen. Ennen törmäystä veneen nopeus ehti hidastua noin 15 solmuun. Vene jäi törmäyksen jälkeen kellumaan toimintakuntoisena.

Veneessä olleista 22 varusmiehestä yhteensä 12 ilmoitti saaneensa törmäyksen seurauksena eriasteisia vammoja. Vammautuneista useimmat istuivat tapahtumahetkellä lastitilan etuosassa. Yhdenkään vammat eivät olleet vakavia. Ruorimiehen väistötoimet estivät suoran törmäyksen luotoon, jolloin vältyttiin vakavammilta vaurioilta ja veneessä olleiden vakavammilta vammoilta.

Törmäyksen jälkeiset pelastustoimet, loukkaantuneiden hoitoon saattaminen sujuivat ongelmitta. Myös psyykkinen tuki onnettomuuteen osallisille toteutui suunnitellusti ja oli riittävää.

Onnettomuuteen vaikuttaneet keskeiset tekijät

Onnettomuuden keskeiset tekijät olivat poikkeaminen reitiltä, epätietoisuus veneen tarkasta sijainnista ja tutkan puutteellinen käyttö. Tutkan käytössä on ollut ongelmia myös aiemmissa varusmiesveneenkuljettajille tapahtuneissa reitiltä harhautumisesta johtuneissa onnettomuuksissa. Toinen yhteinen piirre on ollut se, että venettä ei ohjeiden mukaisesti välittömästi pysäytetty, vaikka sen sijainti ei ollut täysin selvillä.

Sotilasveneenkuljettaja-aliupseerikoulutuksessa navigointilaitteisiin, erityisesti tutkan käyttöön liittyvää teoriaopetusta on erittäin vähän. Ymmärrys tutkan suorituskyvystä jää tällöin vajaaksi. Tutkan käyttö jää pääosin käytännön ajoharjoittelussa opittavaksi, jolloin koulutuksen kokonaismäärä ja laatu saattavat vaihdella.

Harjoituksen aikana veneen miehistönä toimineet olivat vuorotelleet ohjailijan ja ruorimiehen tehtävissä. Tehtävien vaihto on sallittua ja usein tarpeen, mutta tehtävän vaihtoon ei liity erityistä rutiinia, jolla ohjailuvastuu siirtyy selkeästi miehistön jäseneltä toiselle. Tämä saattaa hämärtää rooleja ja aiheuttaa epäselvyyttä vastuunjaossa. Roolien hämärtymisellä on mahdollisesti ollut vaikutusta onnettomuuden syntyyn.

Reitin loppuosa Haukipäästä Hietaseen on karikkoinen ja kapea. U 619:n kuljettajat olivat käyttäneet samaa reittiä harjoituksen aikana valoisalla. Nyt oli kuitenkin pimeää ja satoi. Reitin merenkulullista vaativuutta kyseisissä näkyvyys- ja sääoloissa ei tiedostettu. Tämä vähensi varovaisuutta, jolloin kuljetustehtävän suunnittelu jäi vähäiseksi ja riskitekijät jäivät arvioimatta.

Turvallisuusjohtamisen osalta voidaan todeta, että harjoituskäskyssä sinänsä selkeästi kuvatut riskit ja niiden torjuntakeinot eivät välittyneet kaikilta osin joukkojen eri tasoille ja käytännön toimintaan. Veneen päällikkö ei käyttänyt valonheitintä optisen navigoinnin apuna, vaikka se olisi ollut perusteltua. Harjoituksen turvallisuusohjeissa ei ollut selkeästi määritelty, mitkä ajot tehdään taistelukuljetuksena, jolloin pyritään välttämään ylimääräisten valojen käyttöä. Harjoituskäskyn määräyksestä poiketen pelastusliivejä ei käytetty, eikä niiden käyttöä valvottu.

Tutkinnan tuloksena Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että

1. Merivoimat lisää sotilasveneenkuljettaja-aliupseerikurssin merenkulun koulutusta, erityisesti elektronisten navigointivälineiden käytön koulutusta on lisättävä.

2. Merivoimat kehittää menettelyn, jolla arvioidaan ja hallitaan alkavaan merikuljetustehtävään liittyvät riskit.

3. Merivoimat luo veneluokan miehistöille jo koulutuksessa toimintamallin, jossa tehtäviä vaihdettaessa miehistö mieltää vaihtoon liittyvät vastuiden siirtymiset.

M2016-03 Tutkintaselostus (pdf, 8.6 Mt)