T2022-02 Vaarallisen aineen aiheuttama asukkaan kuolema hoivakodissa Etelä-Savossa marraskuussa 2022

Etelä-Savossa Mäntyharjulla sijaitsevassa hoivakodissa tapahtui varhain lauantaiaamuna 26.11.2022 onnettomuus, jossa iäkäs asukas altistui haitallisille kuluttajakemikaaleille. Nopeasta hoitoon pääsystä huolimatta asukas kuoli myrkytyksen aiheuttamiin vammoihin kaksi päivää myöhemmin sairaalassa.

Hoivakodissa oli kaksi apukeittiötä, joissa asukkaiden ja henkilökunnan astiat pestiin ruokailujen jälkeen. Tiskialtaiden viemärit tukkeutuivat toistuvasti. Henkilöstölle oli muodostunut tavaksi käyttää viemärinavausrakeita tukosten avaamiseen sen sijaan, että olisi tilattu huoltoyhtiö avaamaan tukokset. Toimiva arki on hoivakodeissa tärkeää. Hoitohenkilökunnan ei kuitenkaan pitäisi käyttää viemärinavausrakeita niihin liittyvän turvallisuusriskin vuoksi.

Hoivakodin apukeittiö oli osana avointa oleskelutilaa, ja siksi myös asukkailla oli esteetön pääsy laatikoille ja kaapeille. Laatikoita ei pidetty lukittuina, vaikka kaikki niissä säilytetyt kuluttajakemikaalit olivat ilmeinen turvallisuusriski. Hoivakodissa ei ollut ollut vuosien varrella sellaista menettelyä, jossa lukkojen käytöstä olisi erityisesti päätetty tai sovittu.

Viemärinavausraepurkissa oli lapsiturvallinen korkki, ja etiketissä varoitettiin aineeseen liittyvästä vaarasta. Hoivakodissa ei kuitenkaan mielletty kuluttajakemikaalien vaarallisuutta ja asiakasturvallisuusriskiä erityisesti muistisairaille. Hoivakodeissa on yleensä huomioitu eri tavoin useita liikkumiseen liittyviä vaaroja, mutta ohjeissa ei ole mainittu erikseen asuinympäristöön turvallisuuteen liittyviä riskejä, kuten kuluttajakemikaaleja. Vaarallisten kemikaalien käyttöä ja säilytystä ei systemaattisesti käsitellä omavalvonnassa, pelastussuunnitelmassa tai perehdytyksessä.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että:

• Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto kehittää yhteistyössä aluehallintovirastojen kanssa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajien omavalvontasuunnitelmaa koskevia ohjeita siten, että niissä huomioidaan nykyistä selkeämmin asuinympäristön riskit, kuten kuluttajakemikaalien säilytys ja lukitukset.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus toistaa ja laajentaa aikaisemmassa tutkinnassa annettua suositusta, jonka mukaan

• Sosiaali- ja terveysministeriö huolehtii, että sosiaali- ja terveydenhuoltoon kehitetään tiedonkeruu- ja -jakojärjestelmä. Sen avulla kaikista vakavasti asiakas- ja potilasturvallisuutta vaarantaneista tapahtumista kerätään oleelliset tiedot ja muodostetaan ja julkaistaan turvallisuuden parantamisen kannalta olennaiset johtopäätökset koko toimialan hyödyksi.