T2022-01 Huonokuntoisen ikääntyneen pariskunnan jääminen ilman apua Pöytyällä elo-syyskuussa 2022

Ikääntynyt huonokuntoinen pariskunta jäi ilman apua Pöytyällä elo-syyskuussa 2022. Kotihoito oli käynyt auttamassa pariskuntaa 28.8.2022, mutta ei ollut tavoittanut heitä sen jälkeen kymmeneen päivään. Poliisi löysi pariskunnan asunnostaan 7.9.2022. Nainen oli kuollut jäätyään vaille lääkehoitoa. Mies oli erittäin huonossa kunnossa.

Pariskunnan mies oli toiminut vaimonsa omaishoitajana. Pariskunnan sopimusomaishoitajuus oli alkanut vuonna 2016. He olivat tarvinneet satunnaisesti kotihoidon palveluita, mutta kumpikaan ei ollut vielä kotihoidon virallinen asiakas. Pariskunnalla ei ollut lähiomaisia.

Sosiaalipalveluissa ei ole tunnistettu ilman lähiomaisia toimivan omaishoitajan vastuuta ja tukiverkon puuttumisesta aiheutuneita riskejä. Pöytyällä omaishoitajien tilannetta oli seurattu 1–1½ vuoden välein tarkistuskäynnein tai ottamalla omaishoitajaan yhteyttä puhelimitse. Omaishoitajan kuormittumisen tai omaishoitajan ja omaishoidettavan terveydentilan seurantaan ei ole ollut yhtenäisiä ja velvoittavia kansallisia kriteerejä, prosesseja ja mittareita. Kokonaiskuvaa omaishoitajien kuormittumisesta ei ole ollut millään taholla.

Ilman lähiomaisia toimivien ikääntyneiden omaishoitajien osalta tulisi tehdä kokonaisvaltainen arvio siitä, selviytyvätkö he tehtävistään. Ilman lähiomaisia toimivien ikääntyneiden omaishoitajien tilannetta, kuormittumista ja mahdollisia toimintakyvyn muutoksia tulisi seurata ja arvioida systemaattisesti ja riittävän tiheästi yksilöllinen tilanne huomioiden. Lähiomaisten tai muun tukiverkon puuttuessa järjestelmän tulisi huolehtia myös siitä, että omaishoitajilla olisi yhdenvertainen mahdollisuus osallistua hyvinvointia tukevaan toimintaan.

Iäkkäiden ihmisten asiakas- ja potilastiedot ovat pirstaloituneet eri tietojärjestelmiin. Heikkojen signaalien tunnistaminen ja kokonaiskuvan muodostaminen kotona asuvien iäkkäiden henkilöiden terveydentilasta on ollut vaikeaa. Asiakas- ja potilastietojärjestelmien tulisi palvella käyttäjiä niin, että ikääntyneiden asiakkaiden hyvinvoinnista ja terveydentilasta saisi sujuvasti muodostettua tarvittavan kokonaiskuvan.

Pöytyän perusturva oli erikseen rangaistuksen uhalla kieltänyt perehtymästä muiden kuin asiakassuhteessa olevien henkilöiden asiakas- ja potilastietoihin. Kotihoitajat eivät siksi olleet uskaltaneet perehtyä pariskunnan terveystietoihin, mikä oli johtanut vaillinaiseen arvioon pariskunnan tilanteesta. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmän tulisi rohkaista työntekijöitä perehtymään asiakas- ja potilastietoihin työtehtävän niin vaatiessa.

Pariskunnan naisen terveydentilaa olisi voitu seurata etäteknologialla. Etäteknologiaa tulee hyödyntää valtakunnallisesti iäkkäiden kotona asuvien hoidossa nykyistä enemmän.

Pöytyällä ei ole ollut toimintaohjeita poikkeavien asiakastilanteiden varalle, kuten omaishoitajan nopeasti muuttuneen tilanteen hallintaan tai siihen, että henkilöä ei tavoiteta. Hyvinvointialueilla tulee olla kattavat ja mahdollisimman yhtenäiset ohjeet poikkeavien asiakastilanteiden varalle.
Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että

• Terveyden ja hyvinvoinnin laitos varmistaa, että hyvinvointialueilla otetaan käyttöön omaishoitajien jaksamisen ja toimintakyvyn arvioimiseen ja seurantaan tarkoitetut mittarit ja että niiden tuottamaa tietoa hyödynnetään omaishoidon kehittämiseen.
• Sosiaali- ja terveysministeriö huolehtii, että hyvinvointialueilla edistetään ikääntyneiden henkilöiden kotona asumisen turvallisuutta etäteknologiaa ja digitalisaatiota hyödyntäen.
• Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto ohjaa yhteistyössä aluehallintovirastojen kanssa hyvinvointialueita varmistamaan, että kotihoidossa on kattavat toimintamallit erityistilanteisiin.