T2021-01 Kolme potilaan itsemurhaa psykiatrisessa sairaalassa Etelä-Savossa syksyllä 2021

Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän Moision psykiatrisessa sairaalassa Mikkelissä kolme potilasta teki itsemurhan 24 päivän aikana syksyllä 2021. Kuolleet olivat 50–75-vuotiaita naisia. Kaikissa tapauksissa potilas oli juuri ennen tapahtumaa sairaalan osaston henkilökunnan välittömän valvonnan ulottumattomissa tavanomaisista syistä. Kunkin potilaan poissaoloon alettiin osastolla kiinnittää huomiota kohtuullisessa ajassa, minkä jälkeen potilasta alettiin etsiä. Kaikissa tapauksissa kyse oli hukuttautumisista, joista kaksi tapahtui sairaala-alueella olevaan lampeen ja yksi osastolla. Potilaat olivat hoidossa Moisiossa yhdestä viikosta kahteen kuukauteen ennen kuolemaa.

Itsemurhan tehneet olivat taustoiltaan ja hoitohistorialtaan erilaisia. Yhdellä potilaalla oli taustalla päihteiden ongelmakäyttöä, ja hän oli pitkäaikainen terveydenhuollon asiakas. Perusterveydenhuolto ei onnistunut vastaamaan potilaan palvelutarpeeseen, ja tilanne eteni vasta sosiaalityöntekijän oltua aktiivisesti yhteydessä terveyspalveluihin hoidon saamiseksi. Toisella potilaalla arki muodostui melko lyhyessä ajassa ongelmalliseksi somaattisten ongelmien ja yksinäisyyden takia. Kolmannella potilaalla oli tapahtunut 1,5 vuotta ennen osastohoitoon tuloa lääkityksen purku, jota seurasi voinnin heikkeneminen ja itsemurhayritys. Kaikki kolme henkilöä päätyivät erilaisten ongelmien kasauduttua tilanteeseen, jossa he tarvitsivat psykiatrista osastohoitoa. Osastohoito ei tuonut potilaiden tilanteeseen ratkaisevaa edistystä. Kaikki itsemurhat tulivat hoitohenkilökunnalle yllätyksenä. Ensimmäisen itsemurhan aikaan kaksi muuta potilasta olivat jo osastohoidossa sairaalassa. Itsetuhoinen henkilö voi ottaa käyttäytymismallin itsetuhoiseen tekoonsa.

Johtopäätöksenä tutkinnasta todetaan, että perusterveydenhuollon käytännöt eivät välttämättä vastaa moniongelmaisen potilaan palveluntarpeeseen riittävän ajoissa. Sosiaalipalvelujen ja terveyspalvelujen yhteistyö mahdollistaa parhaaseen lopputulokseen pääsemisen. Toimiva lääkitys on oleellinen osa psykiatrisen potilaan hoitoa, ja muutokset lääkityksessä voivat vaikuttaa merkittävästi potilaan vointiin.

Itsemurha-aikeisiin liittyvää potilaan käyttäytymiseen liittyvää tietoa ei välttämättä kirjata riskitiedoksi, mikä vaikeuttaa kriittisen tiedon havaitsemista. Lisäksi havaittiin, ettei itsemurhien ehkäisyyn liittyvässä Käypä hoito -suosituksessa kuvattuja strukturoituja menetelmiä aina hyödynnetä systemaattisesti.

Julkisessa terveydenhuollossa on psykiatripula, johon osaltaan on vaikuttanut pieni koulutusmäärä. Psykiatrian erikoislääkäreiden rooli sekä muiden hoitoon osallistuvien erityisosaaminen on keskeistä psykiatrisen osastohoidon laadun ja turvallisuuden toteutumiseksi. Hoidon tavoite on arjessa selviytyminen, ja tavoitteeseen pääsemiseen sisältyy potilaan mahdollisimman laaja vapaus. Koska kaikkien riskitekijöiden poistaminen ei ole mahdollista, korostuu potilaskohtaisen riskinarvioinnin merkitys.

Osastohoidossa tapahtuvien itsemurhien järjestelmällistä tutkintaa tapauksista oppimisen ja niiden ennalta ehkäisyn näkökulmasta ei ole osoitettu tehtäväksi millekään viranomaiselle. Viranomaisille ja palveluntuottajille satunnaisesti kertyvää oppia ei hyödynnetä systemaattisesti.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että

• Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos huolehtii siitä, että itsemurhien riskitiedot liitetään riskitiedoksi Koodistopalveluun. Itsemurhien riskitietojen kirjaamista tulee edistää osana hyvinvointialueiden tietotuotantoa sekä yleistä sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaamisen kehittämistä, jotta riskitiedot ovat helposti löydettävissä turvallisen hoidon tueksi.

• Sosiaali- ja terveysministeriö huolehtii, että hyvinvointialueilla on asiakkaiden ja potilaiden psykiatrisia monialaisia palvelutarpeita vastaavasti erityisosaamista ja palveluja. Tarvitaan psykiatrisen monialaisen palvelutarpeen tunnistamisen ja itsemurhien ennaltaehkäisyn erityisosaamisen vahvistamista, joka on tehtävä yhteistyössä koulutusorganisaatioiden ja työelämän toimijoiden kanssa. Psykiatristen erikoislääkärien määrää julkisessa terveydenhuollossa tulee lisätä.

• Sosiaali- ja terveysministeriö varmistaa, että sosiaali- ja terveydenhuollossa otetaan käyttöön potilaan tai asiakkaan itsemurhayritysten ja itsemurhien tutkintaan ajantasainen ja sovittu toimintamalli. Tutkinnan tuottamat turvallisuusopit jaetaan hyvinvointialueilla ja niiden välillä osana turvallisuusjohtamisen jatkuvaa kehittämistä sekä kansallista potilas- ja asiakasturvallisuusstrategian toimeenpanoa.