Apotin toimintahäiriöt 2022

Onnettomuustutkintakeskus selvitti Apotti-tietojärjestelmän asiakas- ja potilasturvallisuuden vaa-rantaneita tapahtumia sekä perehtyi 15.8.-19.8.2022 raportoituun lääkemääräyksiin liittyneeseen toimintahäiriöön.

Apotti on sosiaali- ja terveydenhuollon yhteinen tieto- ja toiminnanohjausjärjestelmä, jolla on yhteensä 47 000 sosiaali- ja terveydenhuollossa työskentelevää käyttäjää. Apotti on käytössä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä (HUS) sekä Helsingissä, Vantaalla, Keravalla ja Kauniaisissa. Uudenmaan soteammattilaisista 77 % käyttää Apottia. Päivittäin järjestelmässä on noin 14 000 yhtäaikaista käyttäjää.

Onnettomuustutkintakeskus hyödynsi selvityksessä Apotin toimintahäiriöistä tehtyjä ilmoituksia ja niihin sisältyviä aineistoja. Lisäksi hyödynnettiin vaaratapahtumiin liittyviä tietoja, joita saatiin HUS:sta ja Oy Apotti Ab:sta sekä Valviran kanssa käydyistä keskusteluista.

1. TAPAHTUMIEN KULKU

HUS:ssa raportoitiin 1.1.2018 alkaen 24.8.2022 mennessä yhteensä 106 786 HaiPro-ilmoitusta. HaiPro on työkalu, joka on kehitetty potilas- ja asiakasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportointiin. Vakavia haittoja raportoitiin yhteensä 53. Kuluvana vuonna on raportoitu yhteensä seitsemän vakavaksi luokiteltua tapahtumaa. Näistä yhdessä syynä oli langattoman verkkoyhteyden ongelma ja kuudessa tietojärjestelmän ominaisuuksiin liittyneet ongelmat. Apotin toiminnallisuuksiin liittyneitä potilaan kuolemaan johtaneita vahinkoja ei kyseisenä ajanjaksona raportoitu.

Oy Apotti Ab:lle saapuneiden HaiPro-selvityspyyntöjen määrä oli syyskuuhun 2022 mennessä 66 % pienempi edelliseen vuoteen verrattuna. Oy Apotti Ab on tehnyt vuoden 2022 aikana Valviralle neljä poikkeamailmoitusta ja järjestelmän valmistaja Epic Helsinki Oy yhden poikkeamailmoituksen.

Potilaiden lääkemääräyksiin liittynyt häiriö 15.8.-19.8.2022 vaikutti Apotin toiminnallisuuksiin, joita ovat reseptikeskuskysely ja lääkkeiden yhteensovitus, lääkkeiden viivakoodaus ja reseptin uudistamispyynnöt. Häiriöön liittyvä sisäinen viestintä koettiin puutteelliseksi.

Häiriössä potilaan lääkitystietoihin oli siirtynyt väärä lääke. Väärää lääkettä ei kuitenkaan ollut annettu potilaalle osastohoidossa, eikä yritetty tehdä väärästä lääkkeestä reseptiä. Häiriöstä tehtiin yhteensä kahdeksan häiriöilmoitusta tilanteissa, joissa ammattilaiset huomasivat virheen lääkemääräyksen yhteensovituksen yhteydessä. Kymmenen potilaan osalta ammattilainen oli hylännyt tai poistanut pyydetyn reseptin virheellisen lääketiedon vuoksi. Missään näistä tapauksista potilas ei ollut tiettävästi ehtinyt saada väärää lääkettä, mutta joissakin lääkäri oli ehtinyt hyväksyä lääkkeen lääkelistalle. Potilaille aiheutunut haitta häiriöstä oli pyydetyn lääkereseptin uusimisen viivästyminen.

2. TAPAHTUMIEN TAUSTALLA OLLEET TEKIJÄT

Apotin käyttäjät ovat raportoineet Apotin toiminnallisuuksiin liittyviä häiriöitä ja läheltä piti –tilanteita sekä erityisesti lääkelistoihin liittyviä ongelmia. Ongelmia on pyritty korjaamaan HUS:ssa ja Oy Apotti Ab:ssa välittömillä toimenpiteillä, pidemmän tähtäimen kehittämistoimilla, sekä henkilökunnan koulutuksella. Apotin käytettävyyden edistämiseksi sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille on tarjottu koulutusta, joiden osallistumisaktiivisuus on vaihdellut.

Vakavammat vaaratapahtumat käsitellään moniammatillisessa yhteistyökokouksessa, jossa myös suunnitellaan kehittämistoimenpiteitä. Tapahtumien selvittämiseksi ja niistä oppimiseksi on kehitetty prosesseja Ab Apotti Oy:n ja tietojärjestelmää käyttävien toimijoiden välille.

Apotti-tietojärjestelmä edellyttää säännöllistä päivittämistä. Lääketietokannan päivitys tehdään kaksi kertaa kuussa. Päivityksen yhteydessä Lääketietokeskuksen, KELA:n ja HUS Apteekin lääketietueet¹ päivitetään Apotti-järjestelmään. Päivityksessä Lääketietokeskus lähettää tiedon niiden lääkkeiden pohjoismaisista tuotenumeroista (VNR), jotka ovat poistuneet markkinoilta. Tämä poistumistieto poistaa kyseisen VNR:n myös Apotti-järjestelmästä. Sairaaloissa saattaa kuitenkin olla varastoituna markkinoilta poistuneita lääkepakkauksia, joita voidaan edelleen käyttää. Tämän vuoksi päivityksen yhteydessä järjestelmää päivitetään myös manuaalisesti. Lääkemääräyksiin liittyneessä häiriössä päivityksen manuaalisessa käsittelyssä tapahtui inhimillinen virhe, mikä aiheutti häiriötilanteen.

Lääkemääräyksiin liittyneessä häiriössä viestintä oli aloitettu välittömästi, mutta se jäi yleiselle tasolle, koska viestinnän käytössä ei ollut välittömästi käytettävissä tapahtuman tarkkaa syytä ja vaikutusta.

¹ Tiedosto lääkkeistä.

3. TURVALLISUUSHAVAINNOT

Apotti-toimintajärjestelmään liittyvät ongelmat on havaittu kliinisessä toiminnassa suhteellisen nopeasti. Vakavia asiakas- ja potilasturvallisuusriskejä pienentää Oy Apotti Ab:n ympärivuorokautinen reagointikyky järjestelmähäiriöihin.

Potilas- ja asiakasturvallisuutta vaarantaneista tapahtumista HUS, Helsinki, Vantaa ja Kerava voivat pyytää Oy Apotti Ab:lta selvityksen sekä esittää kehityspyyntöjä. Oy Apotti Ab käsittelee ke-hittämistoimenpiteet oman käsittely- ja arviointiprosessin mukaisesti ja toteuttaa ne tarvittaessa.

Oy Apotti Ab:lla on käynnissä asiakas- ja potilasturvallisuutta edistävinä kehittämishankkeina "Apotti 2.0 Käyttäjäkokemuksen ja tyytyväisyyden parantaminen" sekä "Tieto- ja kyberturvallisuuden kehitysohjelma".

Valvira valvoo sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien vaatimustenmukaisuutta ja se käsittelee tietojärjestelmässä havaittuja häiriöitä asiakastietolain (784/2021) mukaisina poikkeamailmoituksina.

Onnettomuustutkintakeskuksen selvityksessä on noussut esille muun muassa Apotin käytön koulu-tukseen ja perehdytykseen liittyviä ongelmia. Apotista johtuvat vakavat vaaratapahtumat tulisi selvittää systemaattisesti ja kehittää toimintajärjestelmää tavoitteellisesti yhä turvallisemmaksi. Riittävä ja selkeä sisäinen tiedottaminen häiriötilanteissa tulisi varmistaa.

Tehdyssä selvityksessä ei käynyt ilmi, että Apotti-järjestelmä olisi aiheuttanut välittömän seurauksiltaan erittäin vakavan tapahtuman.

Tehdyn selvityksen perusteella OTKES ei käynnistä turvallisuustutkintaa Apotti-järjestelmän toi-mintahäiriöistä. Tarvittaessa tutkinnan käynnistämistä arvioidaan uudelleen.

Lisätiedot:

Johtava tutkija Hanna Tiirinki, puh. 02951 50747

‍