T2023-01 Annosjaellun lääkkeen puuttuminen Satakunnassa keväällä 2023

Satakunnassa tapahtui keväällä 2023 lääkitysvirhe, jossa kotihoidon asiakkaalta jäi yksi lääke puuttumaan. Asiakas sai suurimman osan lääkkeistään koneellisen annosjakelun pakkauksissa. Koneellinen annosjakelu on menettely, jossa annosjakeluyksikkö jaottelee asiakkaan säännöllisesti käyttämiä lääkkeitä kerta-annoksiksi yleensä kahden viikon erissä.

Annosjakelun lääkkeitä tilattaessa yksi asiakkaalle määrätyistä lääkkeistä jäi tilaamatta. Lääkkeen puuttumista ei havaittu apteekissa eikä kotihoidossa, joten asiakas jäi ilman lääkettä. Vajaa kaksi viikkoa myöhemmin hänen terveydentilansa heikkeni. Hänen siirrettiin sairaalaan, jossa hän kuoli kaksi päivää myöhemmin.

Tutkinnassa havaittiin, että asiakkaan lääkitys ei ollut riittävän vakiintunutta annosjakeluun. Vaikka perusteet annosjakelun keskeyttämiseen olivat olemassa, asiakkaan soveltuvuutta koneelliseen annosjakeluun ei arvioitu uudelleen. Tietojärjestelmät eivät tue arviointia parhaalla tavalla. Kynnys asiakkaan poistamiseen annosjakelusta on korkea.

Joskus annosjakelutilauksia tehdään niin sanottuna pikatilauksena. Osassa apteekkeja käytännöksi on muodostunut tehdä pikatilaus tietojärjestelmän palveluntuottajan ohjeistuksesta poikkeavalla tavalla, joka sisältää lääkitysturvallisuusriskin.

Apteekissa annosjakeluyksiköstä saapuneita lääkkeitä verrattiin tehtyyn tilaukseen, mutta lääkkeitä ei verrattu asiakkaan ajantasaiseen lääkityslistaan. Apteekkien ohjaus ja valvonta eivät ole pystyneet estämään riskialtista käytäntöä. Valtakunnallisen Kanta-lääkityslistan yhtenä tavoitteena on parantaa jatkossa asiakkaan ajantasaisen lääkityslistan saatavuutta apteekeissa.

Myös kotihoidossa saapuneita lääkkeitä verrattiin tehtyyn tilaukseen, eikä ajantasaiseen lääkityslistaan. Täten kotihoidon ohjaus ja valvonta eivät myöskään ole pystyneet estämään riskialtista käytäntöä.

Sekä apteekki että kotihoito keräävät poikkeamatietoa oman toiminnan kehittämiseen. Poikkeamatietojen jakaminen eri organisaatioiden välillä ei ole ollut systemaattista. Suomen Apteekkariliiton sekä Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksen käynnistämä vapaaehtoinen valtakunnallinen apteekkien lääkitysturvallisuusohjelma mahdollistaa jatkossa poikkeamatietojen jakamisen organisaatioiden välillä.

Tutkinnassa annettaan neljä suositusta, joista kolme on kohdistettu sosiaali- ja terveysministeriölle sekä yksi Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimealle. Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että:

• Sosiaali- ja terveysministeriö selvittää annosjakelutoiminnassa käytössä olevien tietojärjestelmien kehittämistarpeet sekä mahdollisesti tarvittavan lainsäädännön, jotta toimivaltaiset viranomaiset voivat antaa tarkempia määräyksiä tietojärjestelmän olennaisista vaatimuksista.
• Sosiaali- ja terveysministeriö huolehtii, että lääkitysturvallisuuspoikkeamatieto ja poikkeamista oppiminen välittyvät apteekkien ja hyvinvointialueiden välillä sekä tiedon välittymiseen on selkeät ja sovitut toimintamallit.
• Fimea huolehtii, että apteekkien omavalvontaa kehitetään lääkitysturvallisuuden edistämiseksi.
• Sosiaali- ja terveysministeriö huolehtii siitä, että Lääkkeiden potilaskohtaisen annosjakelun hyvät toimintatavat -opas päivitetään yhteistyössä keskeisten viranomaisten ja toimijoiden kanssa.