R2013-01 Tavarajunan 13 vaunun suistuminen Vammalan liikennepaikalla 6.4.2013

21.2.2014

Tampereelta Raumalle matkalla ollut tavarajuna 3703 suistui 6.4.2013 kello 3.22 Vammalan liikennepaikalla Sastamalassa. Juna eteni aiotulla tavalla, kunnes Vammalan vaihteessa V003 junan 15. vaunun takateli tai 16. vaunun etuteli ohjautui vaihteen kielten ja tukikiskojen väliin. Tämän jälkeen junan peräpää alkoi suistua. Kaksi venäläistä säiliövaunua kaatui ja juna katkesi. Yhdeksän suomalaista tavaravaunua suistui kiskoilta. Venäläisten säiliövaunujen ja suomalaisten tavaravaunujen välissä ollut välivaunu suistui vasemmalle vaurioittaen lievästi junan kulkusuunnassa vasemmalla puolella ollutta raidetta. Junan loppupään 16 vaunua jäi kiskoille. Junan etupää, veturi ja 15 vaunua, jatkoivat jarrujohdon katkeamisen jälkeen vielä 314 metriä. Etupään viimeisen vaunun takateli kulki suistuneena ja rikkoi ratapölkkyjä. Veturin kulunrekisteröintilaitteen tietojen mukaan junan nopeus suistumishetkellä oli 67 km/h.

Onnettomuudesta ei aiheutunut henkilövahinkoja. Onnettomuudessa suistui kaikkiaan 13 vaunua. Kaksi venäläistä säiliövaunua vaurioitui korjauskelvottomiksi niiden suistuttua ja kaaduttua. Säiliövaunujen jälkeen tullut välivaunu sekä sen jälkeen ollut tyhjillä konteilla kuormattu vaunu vaurioituivat pahoin. Loput yhdeksän suistunutta vaunua kärsivät vähäisempiä vaurioita. Raiteita vaurioitui 177 metrin matkalta ja lisäksi betonisia raidepölkkyjä 249 metrin matkalta. Yhdestä onnettomuudessa kaatuneesta säiliövaunusta pääsi valumaan maahan vähäinen määrä raakamäntyöljyä. Onnettomuudesta aiheutuneet kokonaiskustannukset olivat noin 940 000 euroa.

Junan suistumisen syynä oli vaihteen kääntyminen junan alla. Juna aiheutti vaihteen auki olevalle kielelle liikkeen, jonka seurauksena vaihteenlukko aukesi ja vaihde pääsi kääntymään. Auki olevaan kieleen syntyvä värähtely tai kieleen kohdistuvat riittävän suuret iskut voivat avata aukiajon sallivan vaihteenlukon. Tämän seurauksena kiinni ollut kieli pääsi aukeamaan ja vaunun pyörät putosivat kielen ja tukikiskon väliin.

Auki olevan kielen värähtelyyn vaikuttivat useat tekijät. Kääntöavustin oli säädetty epäkeskeisesti ja ohjearvoista poikkeavasti siten, että auki olevan kielen ja tukikiskon väli oli 10 mm liian pieni. Tämä mahdollistaa junan pyörän laipan sisäpinnan osumisen auki olevaan kieleen. Venäläisellä kalustolla tämä on todennäköisempää, koska sillä on 5 mm suomalaista kalustoa pienempi pyörän laippojen sisäpintojen väli.

Värähtelyn syntyyn vaikutti mahdollisesti myös venäläisen kaluston pyörän profiilista johtuva suomalaista kalustoa suurempi sivuttaisliike. Tästä johtuen venäläisessä kalustossa pyörän laipan sisäpinta kulkee suomalaiseen kalustoon verrattuna useammin lähellä auki olevaa kieltä ja nimellismitoissa ollessaan maksimissaan 5 mm lähempänä. Junan nopeudesta ja akseliväleistä johtuva värähtelytaajuus sopi vaihteen värähtelyominaisuuksiin.

Onnettomuuden taustalla oli useita tekijöitä. Turvallisuusjohtamiselle näyttää olevan tyypillistä, että yleisellä tasolla järjestelmät ja ohjeet on kuvattu hyvin, mutta ne eivät toteudu käytännössä. Havaittuja turvallisuuspoikkeamia oli jäänyt systemaattisesti ilmoittamatta. Vaihteessa oli jo ainakin vuoden ajan ennen onnettomuutta ollut toistuvia aukiajoilmaisuja, mutta niihin ei ollut reagoitu. Junan kulun aiheuttamista aukiajoilmaisuista oli totuttu olemaan ilmoittamatta eteenpäin niiden yleisyyden vuoksi ja toisaalta koska kunnossapitäjät eivät olleet kyenneet selvittämään aukiajoilmaisujen syitä. Myöskään turvalaitejärjestelmästä saatavia lokitietoja ei ollut tarkasteltu ja analysoitu. Vaihteiden kunnossapitoon liittyvän osaamisen hallinnassa oli puutteita. Koulutusta vaihteiden kunnossapitoon ei viime aikoina ole ollut. Tutkinnassa ilmeni myös, että ajantasaiset ohjeet eivät ole riittävän helposti käytännön työtä tekevien saatavilla. Työn laadun kentällä tapahtuva valvonta ei ole riittävää. Lisäksi vaihteiden kunnossapidon dokumentaatiossa havaittiin puutteita.

Vastaavanlaisten onnettomuuksien välttämiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto varmistaisi seuraavien uusien suositusten toteutumisen:

• Liikenneviraston tulisi luoda järjestelmä ja menetelmät turvalaitteiden vikalokien analysointiin, joilla varmistetaan, että toistuvat turvallisuutta vaarantavat viat tulevat havaituiksi.
• Liikenneviraston tulisi luoda järjestelmä, jolla varmistetaan, että kriittisen komennon käytöstä kirjataan syy ja perustelu. Perustelulla osoitetaan, että komennon käytön jälkeen järjestelmään ei jää todellista vikaa.
• Liikenneviraston tulisi muuttaa pääraiteilla käytettävien aukiajon sallivien YV60-300-1:9-vaihteiden sähkökääntölaitteet sellaisiksi, ettei liikkuvan kaluston aiheuttama värähtely pysty avaamaan vaihteenlukkoa.
• Liikenneviraston tulisi rataverkon haltijana luoda selkeästi määritelty vaihteiden kunnossapidon koulutusohjelma sekä luoda järjestelmä vaihteiden kunnossapito- ja säätötöitä tekevien osaamisen jatkuvaan valvontaan.

Lisäksi toistetaan aikaisempi suositus S293:

• Vaihteen sekä sen osien asennuksesta, tarkastuksista ja kunnossapidosta tulisi laatia aukoton dokumentaatio. [B5/09R/S293]

R2013-01 Tutkintaselostus (pdf, 7.29 Mt)

Tutkinnan tilanne 9.4.2013

Tällä hetkellä on suoritettu onnettomuuspaikkatutkinta. Onnettomuusvaihde on siirretty tarkemmin tutkittavaksi. Lisäksi tällä hetkellä on tarkemmassa tutkinnassa turvalaitteiden toiminta sekä kyseisen vaihteen ohjaukseen liittyvät laitteet.
Tutkinnan arvioidaan valmistuvan vuoden loppuun mennessä.

Lisätietoja:
Tutkinnanjohtaja Esko Värttiö
040 547 5484
esko.varttio(at)om.fi

6.4.2013

Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) on päättänyt käynnistää turvallisuustutkintalain (525/2011) nojalla tutkinnan Sastamalassa 6.4.2013 tapahtuneesta tavarajunan suistumisesta.

Tampereelta Raumalle matkalla olleen tavarajunan kolmetoista vaunua suistui kiskoilta Vammalan ratapihalla 6.4.2013 kello 3.22. Vaunuista kolme kaatui. Suistuneet vaunut olivat 43-vaunuisen junan 15.–27. vaunu. Junan nopeus vaunujen suistumishetkellä oli noin 67 km/h. Junan suurin sallittu nopeus oli 70 km/h.

Suistuminen alkoi ratapihan tulopäässä, sen toisen vaihteen (V003) alueella. Vaihde oli onnettomuuden jälkeen kääntyneenä väärään asentoon (kumpikin kieli oli auki). Tutkinnan tässä vaiheessa ei tiedetä mikä aiheutti vaihteen kääntymisen junan alla väärään asentoon.

Onnettomuutta tutkivan tutkintaryhmän johtajaksi on nimetty psykologian tohtori Mika Hatakka ja jäseneksi diplomi-insinööri Timo Naskali, turvallisuusasiantuntija Matti Katajala ja veturinkuljettaja (eläk.) Ilkka Noranta. Tutkinnan johtajana toimii raideliikenneonnettomuuksien johtava tutkija Esko Värttiö.