Tavarajunan kahden vaunun suistuminen Imatralla
8.12.2023
1 TAVARAJUNAN KAHDEN VAUNUN SUISTUMINEN IMATRALLA 8.12.2023
Onnettomuustutkintakeskus selvitti Imatra Tavaran ratapihalla 8.12.2023 kello 6.44 tapahtunutta tavarajunan T58910 kahden vaunun suistumista.
Suistumisesta ei aiheutunut henkilö- eikä ympäristövahinkoja. Junassa ensimmäisenä olleen avovaunun (Occ) molemmat telit ja niiden pyöräkerrat sekä toisena vaununa olleen umpivaunun (Hai-t) kulkusuunnassa ensimmäinen teli ja sen pyöräkerrat vaurioituvat suistumisessa. Rata vaurioitui vaunujen suistuneena kulkemalta yli 200 metrin matkalta. Muun muassa vaihteisiin ja akselinlaskentalaitteisiin tuli vaurioita.
Suistuminen esti junaliikenteen Imatra Tavaran ratapihan kohdalla molempiin suuntiin. Henkilöjunia korvattiin busseilla liikenteen ollessa keskeytettynä.
2 TAPAHTUMAT
Tavarajunan T58910, Imatra Tavaran ratapihalta Kouvolan ratapihalle, aikataulun mukainen lähtöaika perjantaina 08.12.2023 oli kello 06.21. Junassa oli Sr1-sähköveturi ja 15 tyhjää tavaravaunua. Junan pituus oli 240 metriä ja paino 617 tonnia.
Imatra Tavaran ratapihan vaununtarkastaja oli tehnyt junan vaunuille jarrujen testauksen ja liikennöintitarkastuksen aiemmin aamulla. Jarrujen testaus oli tehty ratapihan jarrujenkoettelulaitteistolla junaan alun perin suunnitelluille 36 vaunulle. Vaununtarkastaja oli ottanut junan kulkusuunnassa ensimmäisen vaunun alta pois yhden pysäytyskengän. Ennen junan aikataulun mukaista lähtöaikaa veturinkuljettaja siirsi veturin seisontaraiteelta vaunujen eteen ja kytki vaunut veturiin. Tämän jälkeen kuljettaja ja vaununtarkastaja aloittivat junan jarrujen koettelun.
Jarrujen koettelussa testattiin vaunujen jarrujen kiinnittyminen ja irrotus ohjattaessa jarruja veturin kuljettajaventtiilillä. Jarrut toimivat testattaessa oikein, mutta jarrujen tiiveyskoe osoitti, että junan vaunujen jarrujärjestelmän vuoto oli liian suuri. Vaununtarkastaja otti yhteyttä ratapihatyönohjaukseen, joka käski irrottamaan junasta vaunuja. Vaunujen irrotuksen jälkeen junaan jäi 26 vaunua. Tämän jälkeen veturinkuljettaja ja vaununtarkastaja tekivät jarrujen koettelun ja tiiveyskokeen uudelleen.
Tiiveyskoe osoitti, että jarrujärjestelmän vuoto oli edelleen yli sallitun arvon. Vaununtarkastaja oli uudelleen yhteydessä ratapihatyönohjaukseen, joka ohjeisti irrottamaan junasta lisää vaunuja siten, että junaan jäisi 15 vaunua. Vaunujen irrotuksen jälkeen jarrujen koettelu ja tiiveyskoe toistettiin. Nyt vuoto pysyi hyväksytyissä rajoissa ja tiiveyskoe onnistui. Tämän jälkeen veturinkuljettaja ja vaununtarkastaja varmistivat yhdessä, että junan tiedot olivat oikein kuljettajan käyttämässä KUPLA-päätelaitteessa ja vaununtarkastajan ratapihatabletin ratapihasovelluksessa. Vaununtarkastaja oli merkinnyt ratapihasovellukseen jarrujen koettelun tehdyksi jo ennen varsinaisia toimenpiteitä.
Tietojen varmistamisen jälkeen kuljettaja teki liikenteenohjaukselle lähtövalmiusilmoituksen KUPLA-päätelaitteella. Liikenteenohjaus muodosti junalle kulkutien ratapihan raiteelta 613 etelään pääraiteelle 671 vaihteiden V541, V539, V537, V521, V511 ja V501 kautta ja antoi junalle lähtöluvan. Juna lähti liikkeelle kello 6.42 raideopastimen T613 vaihduttua näyttämään ajon sallivaa opastetta.
Kuljettaja ei havainnut aluksi mitään poikkeavaa, mutta ajettuaan jonkin matkaa hän tunsi heikon nykäyksen, minkä hän oletti johtuneen vaunujen kulkemisesta vaihteissa. Heti tämän jälkeen kuljettaja tunsi voimakkaamman nykäyksen ja tärinää. Kuljettaja katsoi peiliin ja näki, että junan ensimmäinen vaunu oli suistunut kulkusuunnassa oikealle puolelle. Junan nopeus oli tällöin 28 km/h. Kuljettaja teki hätäjarrutuksen ja juna pysähtyi paikantamismerkin 326 ohitettuaan kello 6.44 siten, että veturi oli juuri ohittanut vaihteen V501. Junan pysähdyttyä kuljettaja otti yhteyttä liikenteenohjaukseen.
Kuljettaja lähti veturista selvittämään tilannetta. Hän havaitsi, että junan ensimmäinen vaunu ja toisen vaunun ensimmäisen teli olivat suistuneet ja ilmoitti tiedot liikenteenohjaukseen. Liikenteenohjaus pysäytti junaliikenteen Imatra Tavaran alueella ja käynnisti tilanteen selvitys- ja raivaustoimet. Hieman suistumisen jälkeen tapahtumapaikalle tuli myös junan tarkastanut vaununtarkastaja. Kuljettaja ja vaununtarkastaja totesivat, että suistuminen oli aiheutunut junan alle jääneestä pysäytyskengästä.
Raivaustoimet ja radan korjaus päästiin aloittamaan kello 12 jälkeen. Pohjoinen raide saatiin avattua liikenteelle kello 12.56, minkä jälkeen henkilöliikenne pystyttiin ohjaamaan suistumispaikan ohi. Molemmat raiteet saatiin avattua liikenteelle 9.12.2023 kello 4.51.
3 TAUSTATIEDOT
Vaunujen paikallaan pysymisen varmistamiseen käytetään pysäytyskenkiä. Imatra Tavaran ratapihan ohjeistuksessa on määritelty käytettävän kolmea pysäytyskenkää.
Suistuneen junan vaunujen alla oli ollut ohjeen mukaiset kolme kappaletta pysäytyskenkiä. Ne olivat olleet junan kulkusuuntaan nähden vasemmanpuoleisella kiskolla, junan ensimmäisen vaunun alla. Ensimmäinen pysäytyskenkä oli vaunun etutelin ensimmäisen pyöräkerran etupuolella, toinen etutelin toisen pyöräkerran takapuolella ja kolmas taaemman telin ensimmäisen pyöräkerran etupuolella. Vaununtarkastaja oli poistanut ennen junan liikkeelle lähtöä yhden näistä pysäytyskengistä, mutta unohti kiireessä kaksi pysäytyskenkää vaunun alle.
Imatra Tavaran ratapihalla ei käytetä ratapihasovellusta pysäytyskenkien kirjaamiseen eikä niiden poisottamisen kuittaukseen. Useilla muilla ratapihoilla tämä työtapa on käytössä. Käytettäessä ratapihasovellusta, paikallaan pysymisen varmistamisen tekevä ratapihatyöntekijä merkitsee asettamansa pysäytyskengät ja niiden paikat ratapihasovellukseen. Pysäytyskengät tulee vastaavasti kuitata ratapihasovellukseen poisotetuiksi liikennöintitarkastuksessa ennen kuin juna on lähtövalmis. Pysäytyskenkien poisotto, kuten myös muut liikennöintitarkastukseen liittyvät toimenpiteet, kuten jarrujen koettelu ja tiiveyskoe, kuitataan ratapihasovellukseen käsin ja ne on myös mahdollista kuitata valmiiksi jo ennen kuin toimenpiteet on tehty.
Pysäytyskengän unohtuessa liikkeelle lähtevän junan alle, kenkä voi liukua vaunun pyörän edellä esimerkiksi niin pitkälle kuin kisko jatkuu yhtenäisenä. Vaihteen risteyksessä pysäytyskenkä voi kiilautua ja nostaa pyöräkerran kiskoilta. Yksittäisen pysäytyskengän aiheuttama vastus junan kulkuun on niin vähäinen, että veturinkuljettajalla ei ole mahdollisuutta havaita pysäytyskengän jääneen alle ennen suistumista.
Tässä tapauksessa kiskolle jääneet pysäytyskengät pääsivät liukumaan pyörien edellä raiteelta 613 vaihteiden V541, V539 ja V537 yli ennen kuin suistivat junan kaksi ensimmäistä vaunua vaihteen V521 risteyksessä. Junan ensimmäinen vaunu suistui kokonaan kiskoilta vaihteen V521 jälkeen. Toisen vaunun etuteli suistui kiskoilta samassa paikassa. Juna kulki suistuneena 223,8 metriä ennen pysähtymistään. Kuljettajan nopea toiminta esti suurempien vahinkojen syntymisen, koska suistunut vaunu ehti pysähtyä juuri ennen törmäämistään sähköradan pylvääseen.
Ensimmäinen pysäytyskenkä löydettiin tapahtuman jälkeen vaihteen V521 kohdalta, risteyksen jälkeen, vaihteen kielinä toimivien kiskojen välistä. Toinen pysäytyskenkä löytyi myöhemmin raiteiden koneellisen harjauksen yhteydessä noin metri ensimmäisen pysäytyskengän löytöpaikan jälkeen. Molempien pysäytyskenkien huomiovärimaali oli osin irronnut.
4 HAVAINNOT
Suistumisen aiheuttivat vaunun alle jääneet kaksi pysäytyskenkää. Vaunujen paikallaan pysyminen oli varmistettu rautatieliikenteen harjoittajan, Imatra Tavaran ratapihan, työohjeiden mukaisesti kolmella pysäytyskengällä. Junan lähdön myöhästyminen jarrujärjestelmän tiiveyskokeessa havaittujen vuotojen takia ja siitä aiheutuneet vaunujen irrotukset lisäsivät vaununtarkastajan työkuormaa ja kiirettä merkittävästi. Liikennöintitarkastuksessa vaununtarkastaja otti vaunun alta pois yhden pysäytyskengän, mutta työn keskeydyttyä vaunun alle jäi kaksi pysäytyskenkää.
Junan liikennöintitarkastuksessa hyödynnettiin ratapihasovellusta. Pysäytyskenkien merkintään ei kuitenkaan tällä hetkellä käytetä ratapihasovellusta Imatra Tavaran monitoimijaympäristössä, koska kaikki toimijat eivät käytä ratapihasovellusta.
Ratapihasovellus tukee ratapihahenkilöstön toimintaa, mutta siinäkin pysäytyskenkien merkintä ja poisotto on yhden henkilön toiminnan varassa. Ratapihasovellus mahdollistaa myös toimenpiteiden kuittaukset ennakoivasti, kuten tässä tapauksessa meneteltiin jarrujen koettelun osalta. Näistä syistä ratapihasovelluksen käyttö ei täysin poista pysäytyskenkien käyttöön liittyviä riskejä, mutta pienentää niitä merkittävästi.
Tapaus on hyvin samankaltainen kuin Onnettomuustutkintakeskuksen aiemmin tutkimat pysäytyskenkien aiheuttamat suistumiset. Huolimatta rautatieliikenteen harjoittajien tekemistä parannustoimenpiteistä pysäytyskenkiä on edelleen vaikea havaita vaunujen alta. Havaitsemista vaikeuttavat muun muassa pimeät ja lumiset olosuhteet sekä pysäytyskenkien huomiovärin kuluneisuus. Pysäytyskenkien käsittely perustuukin käytännössä pitkälti ratapihatyöntekijöiden muistinvaraiseen toimintaan.
Pysäytyskengät aiheuttavat vuosittain tavaravaunujen suistumisia ratapihoilla. Suistumisista aiheutuu merkittäviä aineellisia vahinkoja ja usein laajoja liikennehäiriöitä. Turvallisuuden parantamiseksi pysäytyskenkien havaittavuutta tulisi edelleen kehittää ja kehittää myös työskentelyssä käytettäviä ratapihasovelluksen kaltaisia apuvälineitä siten, että ne tukisivat paremmin oikeita toimintatapoja. Ensisijaisen tärkeää olisi laajentaa ratapihasovelluksen käyttöä kaikille ratapihoille. Myös koulutuksissa tulisi korostaa pysäytyskenkien käyttöön liittyviä riskejä.
Selvitystyön perusteella arvioitiin, että tarvetta tutkinnalle ei ole, joten Onnettomuustutkintakeskus ei käynnistä tapauksesta turvallisuustutkintaa.
Julkaistu 7.2.2024