R2023-02 Tavarajunan suistuminen Tampereella 30.11.2023

Tavarajunan T7121 veturi ja sen ensimmäisen vaunun etummainen teli suistuivat kiskoilta Tampereen aseman pohjoispuolella 30.11.2023 vaihteessa V171. Onnettomuudesta ei aiheutunut henkilö- tai ympäristövahinkoja. Suistumisen seurauksena vaihde V171 vaurioitui pahoin ja junaliikenteen käyttöön jäi vain yksi raide Tampere – Lielahti välillä 3.12.2023 saakka. Suistuminen ja pitkittynyt rataraivaus aiheuttivat merkittäviä liikennehäiriöitä ja osa junista jouduttiin perumaan.

Onnettomuus syntyi eri osatekijöiden yhteisvaikutuksesta, joita olivat vaihteen kulunut kielisovitusalue, veturityypille ominaiset kiskoihin kohdistuvat suuret poikittaisvoimat sekä veturin kuluneet pyöräkerrat.

Vaihde V171 oli tapahtumahetkellä kulunut akuutti- ja kunnossapitorajoille. Lisäksi vaihteen kulumaprofiili oli poikkeava, mikä edesauttoi veturin pyörän nousua ja sen pysymistä vaihteen kielen päällä. Radan kunnossapitäjä oli havainnut vaihteen kuluneisuuden, mutta ei esittänyt korjaussuunnitelmaa tilaajalle eikä tilaaja sitä toisaalta vaatinut.

Tällä hetkellä vaihteen kunnon ja kulumisen valvonta tehdään osin silmämääräisesti eikä mittausvälineitä, kuten mittatulkkeja, käytetä järjestelmällisesti. Lisäksi kunnossapidon tueksi laadittu ohjeistus sisältää ristiriitoja, eikä ohjeistus ole helposti saavutettava.

Vaihde V171 oli suunniteltu vaihdettavaksi ratapihan uusintahankkeen yhteydessä, joten vaihteen kunnossapitoa pyrittiin minimoimaan ennen uusintahankkeen alkua. Suunnitelmasta poiketen uusintahanke kuitenkin viivästyi vuositasolla useita kertoja, eikä viivästymisen vaikutuksia vaihteen kunnossapitosuunnitelmaan arvioitu uudelleen.

Dr18-veturi on tullut Suomeen ristiinhyväksyntämenettelyn kautta. Tästä syystä hyväksyntäprosessi on ollut Suomessa rajatumpi eikä rautatiejärjestelmän turvallisuudesta vastaava viranomainen pystynyt tunnistamaan kaluston rataan aiheuttamia suuria poikittaisvoimia myöntäessään kalustolle käyttöönottolupaa. Rataverkon haltija teetti useilla eri kalustoilla poikittaisvoimamittauksia, joissa havaittiin, että Dr18-veturin rakenne aiheuttaa rataan suuria poikittaisvoimia. Suuret poikittaisvoimat lisäävät radan ja pyörien kulumista sekä kasvattavat kaluston suistumisriskiä erityisesti vaihteen kielisovitusalueella. Esille tuotu suistumisriski ei johtanut toimenpiteisiin.

Poikittaisvoimien ja kuluneen vaihteen kielisovitusalueen lisäksi suistumisriskiä lisäsi myös se, että suistuneen veturin pyörät olivat kuluneet lähelle käyttörajamittaansa, mikä heikensi pyöräkertojen ohjautuvuutta vaihteessa. Lisäksi pyörän laipan päälle oli muodostunut purse, joka vaikutti olennaisesti suistumiseen. Veturien pyörien osalta, laipan harjan ja sen kuluman muodon vaikutusta rautatiekaluston kulkuvarmuuteen ei ole tunnistettu eikä sitä ole käsitelty kaluston kunnossapito-ohjeissa.

Tutkinnan perusteella havaittiin, että nykyisissä turvallisuusriskien seurantaan ja hallintaan liittyvissä käytänteissä on keskitytty arvioimaan pääosin yksittäisten tekijöiden kriittisiä raja-arvoja. Ne eivät ota riittävän tehokkaasti huomioon kumulatiivista turvallisuusriskiä, joka syntyy yhteisvaikutuksesta, kun useampi osatekijä on lähellä kriittistä raja-arvoa, kuten tässä onnettomuudessa oli.

Lisäksi tutkinnassa nousi esiin, että yhteistyö eri toimijoiden välillä oli yksi keskeinen tekijä raivauksen onnistumisessa. Raivaustoimintaa tarkasteltaessa havaittiin, että kaluston kunnossapitäjillä on raivaustyöhön soveltuvaa kalustoa ja resursseja, joita ei tällä hetkellä hyödynnetä tehokkaasti valtion rataverkolla tapahtuvassa raivaustoiminnassa. Laajemmalla yhteistyöllä olisi mahdollista minimoida rataverkon häiriötilanteiden kestoa ja niiden vaikutusta yhteiskunnan toimintaan.

Turvallisuuden parantamiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että:

1. Väyläviraston tulee varmistaa ohjeistuksien yhtenäisyys ja parantaa niiden saavutettavuutta, määritellä yksiselitteisesti vaihteen kielisovitusalueen kunnossapitotarpeen mittaustapa sekä määrittää vaihteiden kielisovitusalueille tarkat kulumaprofiilit. [2024-S33]
2. Väylävirasto tarkastelee radan kunnossapitoprosessia siten, että uusintahankkeiden viivästymisen vaikutukset kunnossapitoon huomioidaan tarkemmin kunnossapitoa suunniteltaessa. [2024-S34]
3. Rautatieliikenteen harjoittajat ja kaluston kunnossapitäjät laativat ohjeen pyörän laipan muodon tarkastukseen ja ottavat ohjeistetun tarkastuksen osaksi pyöräkertojen kunnossapitoa. Lisäksi kaluston pyöräkertojen kulumisseurantaan tulee ottaa käyttöön menettely, jolla voidaan tunnistaa ja ennakoida pyörien kulumista huoltojen välillä. [2024-S35]
4. Rataverkon haltijat, rautatieliikenteen ja raivaustoiminnan harjoittajat sekä kaluston kunnossapitäjät sopivat yhteistyömenettelyt raivaustilanteisiin sujuvan raivaustoiminnan varmistamiseksi. Lisäksi toimijat selvittävät ennakoivasti käytössä olevat välineet ja resurssit sekä sopivat niiden käytöstä ja viestinnästä raivaustilanteissa. [2024-S36]
5. Rataverkon haltijat ja kuusiakselisia vetureita käyttävät rautatieliikenteen harjoittajat määrittelevät yhdessä turvallisen liikennöinnin varmistavat turvamarginaalit sisältävät raja-arvot kaluston pyöräkertojen ja radan kulumalle, huomioiden eri tekijöiden yhteisvaikutus. [2024-S37]