R2023-01 Tavarajunien törmäys Tampereella 20.9.2023

Kaksi tyhjää raakapuujunaa törmäsi toisiinsa vaihteessa Tampereen Viinikan ratapihalla 20.9.2023. Onnettomuus tapahtui, kun Orivedelle matkalla ollutta junaa T3321 oltiin peräyttämässä takaisin ratapihalle. Juna ei mahtunut suunnitellulle raiteelle, minkä seurauksena sen vaunut ohittivat liikkeen rajana olleen pääopastimen, ja törmäsivät vaihteessa Parkanoon matkalla olleen junan kylkeen. Onnettomuudesta ei aiheutunut henkilö- eikä ympäristövahinkoja. Kahdeksan raakapuuvaunua vaurioitui törmäyksessä. Rata vaurioitui 50 metrin matkalta. Lisäksi onnettomuus aiheutti laajoja häiriöitä junaliikenteeseen.

Liikenteenohjaus oletti peräytyslupaa antaessaan virheellisesti junan T3321 mahtuvan kohderaiteelle. Peräyttävän junan veturinkuljettajan ei ollut mahdollista nähdä junan peräpään sijaintia eikä hän näin pystynyt havaitsemaan junan vaunujen ohittavan pääopastimen.

Rautatiealan toimijat eivät ole tunnistaneet kaikkia peräyttämiseen liittyviä riskejä. Peräyttämistä on alalla pidetty pikemmin liikennehaittana kuin riskejä sisältävänä poikkeustilanteena. Tutkinnassa havaittiin lisäksi, että peräyttämistilanteissa ei ole olemassa inhimilliseltä virheeltä suojaavia teknisiä järjestelmiä.

Nykyinen peräyttämistä ohjaava ohjeistus ei täysin tue turvallista toimintaa. Väylävirasto vastaa junaliikennöintiä ohjaavan Junaliikenteen ja vaihtotyön turvallisuussäännöt (Jt) -ohjeen laadinnasta. Ohjetta laaditaan junaturvallisuustoimikunnassa. Junaturvallisuustoimikunta ei ole tunnistanut vuodesta 2016 asti voimassa olleen peräytysohjeen piileviä turvallisuuspuutteita. Lisäksi tutkinnassa havaittiin, että junaturvallisuustoimikunnan toiminta ei ole kaikilta osin ollut pitkäjänteistä eikä toimikunnassa ole järjestelmällisesti noudatettu Väyläviraston omaa YTM-asetuksen mukaista ohjeistusta riskien tunnistamisesta.

Rautatiealan toimijat tarkastelevat tutkinnan perusteella rautatieturvallisuutta usein vain omasta näkökulmastaan. Tämä ei tue alan kokonaisturvallisuuden kehittämistä. Tutkinnan perusteella rautatiealalta puuttuukin selkeä kokonaisturvallisuuden johto- ja kehittämisvastuu.

Turvallisuuden parantamiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että:

1. Väylävirasto ja Fintraffic Raide Oy yhteisvastuullisesti kehittävät peräyttämisen ja muiden vajaatoimintatilojen turvallisuuden hallintaa niin, että inhimillisen virheen toteutumisen jälkeen on olemassa erilaisia teknisiä järjestelmiä suojaamassa onnettomuuden synnyltä. [2024-S27]
2. Väylävirasto päivittää Junaliikenteen ja vaihtotyön turvallisuussäännöt (Jt) peräyttämisohjeen ja peräyttämiseen liittyvän määrämuotoisen viestinnän ohjeen siten, että liike rajataan sellaiseen kohteeseen, joka peräyttävän junan veturinkuljettajan on mahdollista nähdä ohjaamosta. Lisäksi peräyttämisen turvallista ohjaamista ja toteuttamista tukevaa muistilistaa kehitetään edelleen ja se lisätään Väyläviraston liikennöintiohjeistukseen. [2024-S28]
3. Väylävirasto kehittää ohjeprosessiaan siten että, ohjeiden vaikutukset turvalliseen toimintaan tunnistetaan ja ohjeiden muutosten riskit arvioidaan ja dokumentoidaan järjestelmällisesti myös liikennöintiin liittyvien ohjeiden osalta. [2024-S29]
4. Liikenne- ja viestintävirasto varmistaa liikennöinnissä käytettävien ohjeiden valvonnan lisäksi toimijoiden omavalvonnan toimivuuden käytännössä. Lisäksi Liikenne- ja viestintävirasto ottaa aktiivisen toimijan roolin rautatiejärjestelmän kokonaisuusturvallisuuden johtamisessa ja kehittämisessä. [2024-S30]